f003 腸道(食媒)類 (V2.0)

  1. 主要飲水來源？

住家︰

自來水 過濾水 包裝水（如蒸餾水、礦泉水等）

其他天然水體(如地下水、井水、山泉水、溪河水等）備註：  

上述飲水是否煮沸才使用？ 是 否 其他：說明  

學校或工作地點︰

自來水 過濾水 包裝水（如蒸餾水、礦泉水等）

其他天然水體(如地下水、井水、山泉水、溪河水等）備註：  

上述飲水是否煮沸才使用？ 是 否 其他：說明  

  1. 通報急性病毒性A型肝炎者，是否接種過A型肝炎疫苗？

是 否 不知道 非通報急性病毒性A型肝炎者

  1. 飲食危險因子

1. 一般食媒性傳染病(新增下表)

從發病日往前算最大潛伏期內之飲食史【潛伏期較長者，請以風險暴露經驗（例如：食用不尋常或可能受污染之風險飲食）之事實填列下表】

標題 (新增)

飲食時間
(yyyy/mm/dd)

餐別

食用不尋常或可能受污染之風險飲食

早/中/晚/其他

用餐場所類別

用餐地點或供應商名稱

風險飲食物名稱

備註(非必填)








 






 

 

2. 肉毒桿菌中毒/霍亂通報個案發病前五日之飲食史（填答下表）

餐別

發病前五日之飲食史

前一日

前二日

前三日

前四日

前五日

早餐

午餐

晚餐

其他

  1. 行為危險因子（從發病日往前算最大潛伏期內，是否有下列暴露經驗）？

 

是否都在台灣：

是 否； 其他停留國家及日期：  

接觸來自疾病流行地區的人士（如外籍人士、外籍看護或近期歸國人士）：

否(會清除下表) 是

時間：(yyyy/mm/dd)

關係：

 

在農場工作或曾處理動物排泄物：

否(會清除下表) 是

時間：(yyyy/mm/dd)

發生地點：

共事相關人員：

備註：(備註可不填)

 

是否有口對肛門的接觸或肛交性行為：

否(會清除下表) 是(請填下表)

時間：(yyyy/mm/dd)

發生地點：

性伴侶：

備註：(備註可不填)


*是否為靜脈毒癮者
否 是(續填答下列選項)

是否有共用針具
否 是(續填答下列選項)

共用針具人員是否有類似症狀
否(會清除下表) 是(續填答下列資料)

姓名

關係

發病時間(yyyy/mm/dd)

 

*其他可能感染的行為（如：游泳、戲水、涉水等）

否(會清除下表) 是

時間：(yyyy/mm/dd)

發生地點：

共事（遊）相關人員：

備註：(備註可不填)

  1. 接觸者調查

個案之潛伏期內：

同住接觸者人數：  ， 其中有疑似症狀人數：  

非同住接觸者(同事、同學等)人數：  ， 其中有疑似症狀人數：  

有疑似症狀之接觸者資料(請填下表)

姓名

與個案關係

是否同住

開始有症狀日期(yyyy/mm/dd)

家人 朋友 同學 同事
其他， 說明  

是 否

家人 朋友 同學 同事
其他， 說明  

是 否

家人 朋友 同學 同事
其他， 說明  

是 否

家人 朋友 同學 同事
其他， 說明  

是 否

家人 朋友 同學 同事
其他， 說明  

是 否

個案之可傳染期內：

同住接觸者人數：  ， 其中有疑似症狀人數：  

非同住接觸者(同事、同學等)人數：  ， 其中有疑似症狀人數：  

有疑似症狀之接觸者資料(請填下表)

姓名

與個案關係

是否同住

開始有症狀日期(yyyy/mm/dd)

家人 朋友 同學 同事
其他， 說明  

是 否

家人 朋友 同學 同事
其他， 說明  

是 否

家人 朋友 同學 同事
其他， 說明  

是 否

家人 朋友 同學 同事
其他， 說明  

是 否

家人 朋友 同學 同事
其他， 說明  

是 否

  1. 個案目前健康狀況

死亡， 日期  
住院， 日期  
出院， 日期  
門診追蹤， 日期  
離境， 日期  
其他， 說明  

  1. 職業及身分別(可複選)

學生

教保/托育人員

現役軍人

廚師

餐飲從業人員

飯店/旅館業之員工

溫泉/SPA/泳池/三溫暖之員工

農業

漁業

伐木業

營造業

畜牧業(含牛、羊、豬)

屠宰業

禽畜相關從業人員

獸醫師

實驗室工作人員

看護人員

養老院/養護中心之員工

救護人員

醫事人員

醫護人員

醫療廢棄物清潔人員

性工作者

水塔/水池清潔人員

職業駕駛

新住民之子女， 父母國籍為  

其他， 說明  

  1. 潛伏期國內外旅行資料


潛伏期內，是否曾在國外旅遊或居住？ 否 是(請填下表)
出國目的： 旅遊 經商 探親 外籍勞工 宗教活動 學生 其他， 說明   
是否參加旅行團： 否 是

旅行社名稱  

連絡電話  

日期起迄(yyyy/mm/dd)

國家別

地點

~

~

~

~

~


潛伏期內，是否曾在國內旅行或居住？ 否 是(請填下表)

日期起迄(yyyy/mm/dd)

縣市

地點

~

~

~

~

~

  1. 可傳染期國內外旅行資料


可傳染期內，是否曾在國外旅遊或居住？ 否(會清除下方答案) 是(請填下表)
出國目的： 旅遊 經商 探親 外籍勞工 宗教活動 學生 其他， 說明   
是否參加旅行團： 否(會清除下方答案) 是

旅行社名稱  

連絡電話  

日期起迄(yyyy/mm/dd)

國家別

地點

~

~

~

~

~


可傳染期內，是否曾在國內旅行或居住？ 否(會清除下方答案) 是(請填下表)

日期起迄(yyyy/mm/dd)

縣市

地點

~

~

~

~

~