桿菌性痢疾（Shigellosis）
一、疾病概述（Disease description）
（一）桿菌性痢疾之症狀有：腹瀉、伴隨發燒、噁心；或有毒血症、嘔吐、痙攣及裏急後重（tenesmus）。起因於小腸末端及大腸之急性細菌性感染。典型患者糞便中有血跡、黏液及細菌群落形成之膿，約三分之一患者有水樣下痢。幼童患者可能出現抽搐症狀，甚少發生敗血症，有時有輕微或無症狀感染。病程平均4～7天或數週不等，病情及死亡率與患者之年齡、營養狀況及病原菌血清型有關。
（二）痢疾志賀氏桿菌Shigella dysenteriae type 1常引起嚴重病變，如：巨結腸炎、溶血性尿毒症，報告中指出：住院患者之死亡率高達20.0％，在臺灣該菌型從1950年後已相當罕見。而因Shigella sonnei引起之感染，病程較短，症狀比較輕且死亡率較低。
（三）由患者糞便或直腸檢體可分離Shigella作細菌診斷。採取檢體後應迅速檢驗以提高Shigella之分離率。患者的糞便鏡檢通常可見大量之白血球。
二、致病原（Infectious agent）
桿菌性痢疾的致病原為痢疾志賀氏桿菌；志賀氏桿菌包括四個亞群。第一亞群為S. dysenteriae；第二亞群為S. flexneri；第三亞群為S. boydii；第四亞群為S. sonnei。第一、二及三亞群更細分近40種血清型，分別以阿拉伯數字表示。志賀氏桿菌含有特殊「質體」，為侵入表皮細胞所必需之致病因子。臺灣目前常見的菌型為S. sonnei及S. flexneri二型。
三、流行病學（Epidemiology）
流行為世界性，在熱帶、亞熱帶地區為地方性流行病，擁擠及環境衛生不良社區常見大流行，如：監獄、托兒所、療養院、難民營及同性戀者。三分之二之病患及大半死亡病例均為10歲以下幼童，小於6個月大之嬰兒甚少患此病，家屬之二次感染率高達40.0％。居住在同一社區之患者常分離出不同血清型的痢疾桿菌，有時同時感染數種不同的致病菌。一般而言，開發中國家較常見的是S. boydii、S. dysenteriae和S. flexneri。而已開發國家較常見的是S. sonnei，S. dysenteriae 並不多見。即使在已開發地區，只有少部分病例向當地主管機關報告。由於抗生素之廣泛使用，抗藥性菌株在世界各地多有發現，並且對多種藥有耐性。臺灣於2007、2008及2009年確定病例分別為246、90及91例。

四、傳染窩（Reservoir）
唯一之帶菌者是人。然而，靈長類動物也曾發生集體感染。
五、傳染方式（Mode of transmission）
因直接或間接攝食被病人或帶菌者糞便污染的東西而感染。即使只吃入極少數（10～100個）病菌亦可能發生感染。受傳染者主要是因接觸帶菌者糞便沒有洗手或沒有清洗指甲間縫隙，帶菌者因和人握手或間接由食品之污染而傳染給別人。蒼蠅可能散播病菌到食品。細菌在食品上大量增殖達到可能致病的數目。
六、潛伏期（Incubation period）
潛伏期為12～96小時（通常1～3天），有時長達1週。
七、可傳染期（Period of communicability）
發病後約4週內為傳染持續期，即急性期至糞便中不再發現病菌之期限，無症狀帶菌者也會傳染。有時，帶菌狀態會持續數月之久。適當的抗生素治療可縮短傳染持續期在1週以內。
八、感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
一般說來，吃入少量病菌就會生病。孩童、老人、切除膽囊者、營養不良者，感染後病情較嚴重、死亡率也高。目前沒有疫苗可應用。
九、病例定義（Case definition）
詳見衛生署疾病管制局「傳染病病例定義」網頁。
十、檢體採檢送驗事項（Specimen collection and transportation）
請參閱「防疫檢體採檢手冊」（見附錄）或逕洽疾病管制局研究檢驗中心。
十一、防疫措施（Control Measures）
（一）預防方法
１、向民眾宣導注重個人衛生，養成飯前、便後或接觸食物前正確洗手之習慣。廚房工作人員、醫、護、托兒所員工特別應注意經常洗手的動作。
２、修建沖水式馬桶廁所，無衛生下水道的地區，糞便應經化糞池處理才能排出。廁所內要有阻絕或消滅蒼蠅裝置（如紗窗等），充分供應衛生紙及設置洗手臺，以免糞便污染手指。野營時，糞坑應遠離營區，且設在飲用水源之下游。
３、水源或蓄水設施與污染源（如廁所、化糞池等）應距離15公尺以上。供水系統之水源應予保護，原水經淨化處理並加氯消毒。旅行或野營時，個人或團體用水應加氯或用化學品，或煮沸消毒。
４、食物應煮沸食用才安全，不飲用生水。食物之處理及保存要注意，需有生熟食品專用砧板及冷藏設備。
５、以紗窗、殺蟲劑噴霧法或含殺蟲劑誘餌來殺滅蒼蠅。經常清除垃圾、廁所加裝紗窗，使蒼蠅無法孳生。
（二）病人、接觸者及周遭環境處理
1、隔離措施：
（1）桿菌性痢疾患者應以居家隔離為原則，應對患者及其住家環境進行評估，例如，患者之行為能力是否自主正常及衛生習慣是否良好、住家衛生設施是否足夠患者居家隔離治療、居家人口及環境是否擁擠、照顧者是否足以擔任照顧工作等，如有傳染散播之虞時，得於指定隔離治療機構施行隔離治療（傳染病防治法第44條、第45條）。
（2）隔離治療機構，應確實依感染控制措施辦理病患隔離治療，並對照顧病患者施行衛生教育，以避免於院內發生照顧者或接觸者感染事件。
２、患者在患病期間，應注意個人良好衛生習慣、使用肥皂正確洗手、物品及衣物消毒、排泄物處理及環境衛生之消毒工作。除非經連續二次採糞便檢體均證明無病菌（採檢時間：停止服藥後24～48小時，二次間隔24小時以上），患者及帶菌者不可擔任廚房或護理托兒工作，以免散播病菌。
３、消毒（對糞便及受污染物之消毒）：具有現代化污水處理系統之社區，糞便可直接排放衛生下水道，但仍應注意廁所之清潔。詳細消毒方法請參見霍亂十一、防疫措施（四）防疫工作步驟5、消毒工作。
４、接觸者處理：
（1）應對接觸者衛教宣導有關洗手、飲食及飲水的安全衛生觀念，例如飲食一定要熟食及熱食，不吃生冷食物，飲用煮沸之開水，保持個人良好衛生習慣，尤其是上完廁所後及食用食物前一定要徹底洗手。
（2）衛生主管機關即時對接觸者進行衛教宣導、調查、採集檢體檢驗等防疫措施。有症狀接觸者不可擔任廚房或護理托兒工作，以免散播病菌。
５、接觸者及感染源調查：
（1）散發性流行時，調查帶菌者及無症狀患者，對疫情之控制並無助益。
（2）調查感染或可能傳播途徑時，應從特定之對象著手，如廚師、家屬、住院之幼童、共同生活人員及其接觸人員等，並針對可疑的飲用水或用水、食物、居家環境、病媒、旅遊史、有無與疑似病例或確定病例接觸史、社區疫情狀況或疑似集體腹瀉等事件、相關病例發病時序及病原菌血清或分子分型等進行調查。
６、治療方法：
（1）該菌目前在臺灣所引起的疾病多為自限性，為了減少近年來日趨嚴重的抗藥性問題，因此對於抗生素的建議使用時機，原則上應以病患之病情需要，或為了防止疫情之擴散而對某些人口密集機構的個案使用。
（2）但考量人類是該菌的唯一宿主且其具高傳染性，基於公共衛生之故，為防範疫情蔓延尤其是已造成流行時，對於所有的確診個案，均可使用抗生素治療，不但可以減緩病程（若有症狀），更可以降低他人感染之風險。但長遠來看，仍須有持續的抗藥性監測以決定將來是否須調整此治療原則。
（3）在臺灣近年來流行的菌株以S. sonnei 為主，對於ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole（TMP-SMX）已存有相當比例的抗藥性，在藥敏試驗結果尚未出來前，對於成人的經驗性用藥首選為ciprofloxacin。雖然藥敏結果對第三代cephalosporins可能呈現有效，但因為缺乏臨床評估資料，因此在成人並不建議使用（不論是針劑或口服），除非對fluoroquinolone有抗藥性且無其他選擇再考慮使用。至於第一或第二代cephalosporins或aminoglycoside則根本不應使用，不論其藥敏試驗結果為何。
（4）至於兒童，可選用之經驗性用藥有Azithromycin，第三代Cephalosporins及fluoroquinolones。重症者可用肌肉或針劑之第三代cephalosporins。Fluoroquinolone類藥物因為尚未核准用於18歲以下之兒童，使用時必須衡量其利益。
（5）凡使用抗生素治療者，待感染菌株藥物敏感性試驗報告出來後，必須按結果調整藥物使用。
（6）止瀉藥會延長病程甚至惡化病情尤其在小孩子，因此不可使用，若真要使用也應在配合抗生素的使用下少量為之。
（三）流行疫情之措施
１、當發生集體急性腹瀉事件時，於尚未查出特定之病因前，應立即向衛生局報告。並同步調查食品、飲水及牛奶是否受污染，並採取衛生相關管理措施。
２、宣導飯前便後、接觸或處理食物前使用肥皂洗手、安全飲食、病媒防制之重要性。廁所應提供充份衛生紙及洗手設備（使用加氯消毒之安全水源，並備有肥皂）。
３、學校或機構於桿菌性痢疾同一潛伏期有二例以上確定病例時，或疫情調查懷疑共同感染源造成之桿菌性痢疾群聚時，均需考量水源污染之可能性，採取水樣（包括進水口、蓄水池、水塔及洗手臺等）進行大腸桿菌檢驗（由縣市衛生局檢驗）。
４、化糞池投放食用紅色色素檢測水源（包括水井或地下蓄水池），可評估水源有否遭受化糞池滲漏污染（操作方法如附件）。
（四）防疫步驟
１、患者及帶菌者經評估後，採取適當隔離措施並接受治療。患病期間，應注意個人良好衛生習慣、使用物品衣物、排泄物及環境衛生之消毒工作，直到症狀完全解除。患者接受完整治療後仍有可能再經由糞便排出細菌，需持續注重個人衛生。
２、高危險群（如醫護托兒工作者、無法自理個人衛生的人、及擔任廚房工作者）除非經連續二次採糞便檢體均證明無病菌後（採檢時間：停止服藥後24～48小時，二次間隔24小時以上），始可解除隔離。
３、對接觸者、家屬或有疑似症狀者進行調查及採集檢體檢驗，加強衛生教育以避免感染。
※依據2008年1月16日臺中市北屯國小桿菌性痢疾流行事件防治工作檢討暨桿菌性痢疾防治工作流程檢討會議決議事項補充說明如后。
（1）桿菌性痢疾陽性個案之接觸者，有出現疑似症狀時，應進行採檢檢驗，對於無症狀接觸者，得不進行採檢檢驗，惟需加強衛生教育等防疫措施。
（2）為追蹤桿菌性痢疾感染源之目的時，所有疑似感染來源（例如廚工或看護等），不論有無疑似症狀均應予採樣檢驗。
４、宣導食物及水應經充份煮熟（沸）後始可食用，強調及要求便後及食用食物前，應使用肥皂充份洗手。
５、進行感染源及傳染途徑調查，並將其感染源消除或截斷傳播途徑。
６、加強患者及帶菌者居所之社區疾病監視。
（五）預防性投藥
１、桿菌性痢疾疫情發生時，應加強阻斷感染源及衛教宣導等防疫措施，不建議使用預防性投藥。
２、基於緊急防疫之需求，對於特殊狀況或共同感染源致疫情有擴散之虞時，可由縣市衛生主管機關依分離菌株之抗藥性試驗，考量給予投藥。
３、前項預防性投藥施行後，應針對該特定場所及鄰近地區輔以嚴密監控，以確認疫情已完全消除，且無社區蔓延事件發生。