霍亂（Cholera）

一、疾病概述（Disease description）
霍亂是一種猝然發作的急性細菌性腸炎，症狀為無痛性（O139型菌病患偶發腹痛）大量米湯樣水性腹瀉，偶而伴有嘔吐、快速脫水、酸中毒和循環衰竭。但E1 Tor型菌感染時常見無臨床症狀或輕微腹瀉（尤其小孩）。嚴重未治療的患者可在數小時內死亡，致死率可超過50.0％，但如加以適當治療，則可降至1.0％以下。

二、致病原（Infectious agent）
（一）產生腸毒素之霍亂弧菌血清型O1（Vibrio cholerae serogroup O1）：該菌可分為cholera classical和E1 Tor二種生物型，每一種生物型又包括稻葉（Inaba）、小川（Ogawa）和彥島（Hikojima）三種血清型。因分泌的腸毒素類似，故臨床症狀也相似。大流行時多以其中一型為主，現在除了少數地區外，流行以E1 Tor型為主。
（二）產生腸毒素之霍亂弧菌血清型O139（Vibrio cholerae serogroup O139）：係新發現之菌種（非O1型亦非non O1之O2～O138型中任何一型），本型菌病例依霍亂病例有關規定通報及處理。

三、流行病學（Epidemiology）
（一）自19世紀以來，霍亂曾造成多次世界大流行，其流行範圍之廣和造成死亡人數之多，實使人大為恐慌。據臺灣報告資料自民國以後共發生4次大流行（1912年、1919至1920年、1946年及1962年）。前3次患者人數共10,648人，死亡6,834人（64.0％），由於醫療進步，1962年發生流行的383名患者中有24名死亡（約6.0％）。1961年以後，國際間之流行型主要為E1 Tor。
（二）O139型菌於1992年10月在印度被發現後迅速傳遍該國，翌年亦在鄰國孟加拉爆發流行，該兩國之罹患人數迄1993年4月16日止分別是13,282人與107,297人，死亡率是3.3％與1.4％。除上列二國以外，尚在泰國、尼泊爾、巴基斯坦、馬來西亞等國相繼分離出該新型菌，此外在美國、瑞士、德國、日本等國亦已發現境外移入病例。

四、傳染窩（Reservoir）
傳染窩為人類。近年在美國和澳洲觀察顯示環境傳染窩亦可能存在。

五、傳染方式（Mode of transmission）
攝食受病人（主要）或帶原者（次要）糞便或嘔吐物污染的水或食物。霍亂弧菌可存在污水中相當長的時間。生食受霍亂弧菌污染海域捕獲的海鮮，曾導致數次爆發流行。

六、潛伏期（Incubation period）
數小時至5天，經常2～3天。

七、可傳染期（Period of communicability）
糞便中仍呈霍亂菌陽性期間，通常只延至恢復期後幾天，有時也可持續至病癒後數個月為帶菌狀態。Tetracycline可縮短傳染期。慢性膽道感染者，其帶原狀態可持續數年之久，並間斷性地排出霍亂菌。（O139型菌迄未有類似帶菌的臨床報告）。

八、感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
（一）個人感受性差異很大，胃酸缺乏者將增加發病的危險性，不過即使在嚴重的流行區域，侵襲率也甚少超過2.0％。或感染後數種抗體增加（殺弧菌抗體、抗毒素抗體，和凝集抗體），可抵抗再次感染，尤其是對同一型細菌持續時間更長。在霍亂呈地方性流行的地區，大部分的人於成年早期均已獲得抗體。
（二）O139型菌之各種臨床症狀（嘔吐、腹瀉、脫水等）較O1型為重且有腹痛之主訴者，但罹患者大部分都是成人群（小孩病例稀少）。

九、病例定義（Case definition）:詳見「台灣法定傳染病病例定義」
十、檢體採檢送驗事項（Specimens taking and transportation）
請參閱「防疫檢體採檢手冊」（見附錄）或逕洽疾病管制局研究檢驗中心（並參考（四）、防疫工作步驟２、檢體之採取與送驗）。

十一、防疫措施（Measures of control）
（一）預防方法
１、教育民眾洗手的重要性，提供足夠的洗手設備。如廁時應用足量的衛生紙，以免污染手。家中應有防蠅的措施（如紗門窗、殺蟲劑），尤其是廁所，並時時清除垃圾以防蠅孳生。
２、提供安全的用水（純化、氯化），並防止水管與下水道相通，對於個人、遊客及小團體應以煮沸法來自我保護。
３、清潔的食物處理，並使用冰箱（尤其是冷盤），凡是對處理過程沒有把握的食物，應選擇煮過且熱食的食物，水果應自己剝皮後才吃。
４、加強監督販售之牛奶及食品的製造過程、運輸和貯藏是否符合衛生要求，所有牛奶及奶製品（包括家製和商業製）一定要經巴斯德氏法（76.1℃、15秒）消毒或煮沸，食品用冷卻水一定要使用氯消毒。
５、鼓勵餵母奶，嬰兒牛奶及泡牛奶用之水應煮沸。
６、限制上市貝類、海鮮之來源場所，且食用前必需徹底煮熟或蒸熟。
７、現有之疫苗對於控制流行和處理接觸者沒有實效，在高流行區域，疫苗的保護力約只有50.0％，同時只持續3～6個月。但現時之霍亂疫苗對O139型菌並無預防效果。
８、隔離和限制人群活動，或實施食物和其他物品的管制，應有流行病學的證據。
（二）病人、接觸者及周遭環境之處理
１、病例通報
（1）通報定義：猝發的急性細菌性腸炎，出現疑似症狀，如無痛性大量米湯樣水性腹瀉，偶伴有嘔吐、可能快速造成脫水、酸中毒、循環衰竭等症狀。
備註：如僅為病患血液、腹水等檢體檢出霍亂弧菌時，得以「其他」傳染病進行通報，以利菌株鑑定。
（2）通報時限：屬第二類法定傳染病，需於24小時內通報。
２、隔離：必要時，得於指定隔離治療機構施行隔離治療（傳染病防治法第四十四條、第四十五條）。
３、消毒：詳細消毒方法見（四）防疫工作步驟５、消毒工作。
４、檢疫：對自疫區入境者在入境途中已有疑似病例時，其乘坐同一航空器、船舶或同一旅行團人員應實施檢疫。
５、接觸者處理
（1）全面性使用藥物在防治上無實效，但可對患者家人或其他接觸者（如同一旅行團人員）實施預防投藥，其主要藥品如下：（可擇一使用）。
A、Tetracycline 2天；大人2 gm/day，9歲以上小孩50 mg/kg/day，8歲以下避免使用。
B、Doxycycline單次劑量投與；大人300 mg（1次）服用3天，8歲以下小孩避免使用。
C、Trimethoprim sulfamethoxazole（S.T合劑）Tmp 160mg, smx 800 mg（大人每次劑量）每天2次，投與2天。Tmp 4 mg/kg, smx 20 mg/kg（小孩每次劑量）每天2次，投與2天。
（2）由最後1次暴露的時間起觀察5天，在觀察中如有消化系疾病時應即護送就醫檢查。
（2）不建議使用疫苗。
本項可參考（四）防疫工作步驟：３、接觸者預防投藥。
６、接觸者及感染源的調查：調查可能污染的水和食物。用糞便培養來找尋病例，只適用於患者家人或曾經暴露於共同感染源的可疑人員。
７、治療方法
（1）補充液體：治療的最重要步驟是補充足夠的電解質液體以矯正脫水、酸中毒、和低血鉀症。
A、液體流失：輕度（5.0％體重）至中度（7.0％體重）時可以在4～6小時的時間以內，以口服電解質液體補充所流失的液體。若為持續性液體流失，則補充的液體量相當於前4小時糞便量的1～1 倍。口服的液體內需有在1公升的蒸餾水中溶有氯化鈉（NaCl）3.5g，重碳酸鈉（NaHCO3）2.5 g，氯化鉀（KC1）1.5 g，葡萄糖（glucose）20 g之電解質溶液。（可以口服或併用靜脈注射方式補充）。
B、休克的病人需以靜脈注射快速補充液體：此液體需含130 meq/l Na+：25～48 meq/l bicarbonate, acetate或lactate ions; 10～15 meq/l K+。目前可用的液體包括：“Decca solution”（5 g NaCl, 4 g NaHC03，和1 g KCl/l）和“Ringer’s solution”或 WHO“diarrhea treatment solution”（4 g NaCl, 1 g KCl, 6.5 g sodium acetate和8 g glucose/l）。當循環衰竭已被校正後，大部分的病人都可列為連續液體流失狀況，並可以oral rehydration來補充最先流失的10.0％液體。
（2）抗生素治療：可縮短腹瀉及排菌的時間，下列藥品可擇一處方。
A、Doxycycline：單一劑量給與，大人300 mg，8歲以下小孩避免使用。
B、Tetracycline：大人1天4次，間隔4～6小時，連續3天每次500 mg。8歲以上小孩之服用次數，天數同大人，每次劑量12.5 mg/kg。
C、Trimethoprim sulfamethoxazole（S.T合劑）1天3次連續3天。大人每次劑量Tmp 160 mg, smx 800 mg，小孩每次劑量Tmp 4 mg/kg, smx 20 mg/kg。
D、O139型菌對S.T合劑之感受性較低。
E、上列各項藥品具有抗藥性之病患，可考慮改氯黴素或紅黴素（大人每日4次每次250 mg，小孩每次10 mg/kg）。
（三）大流行之措施
１、教育危險族群，若有發病應立即尋求適當的醫療。政府需提供有效的治療措施。
２、採取緊急措施確保供水安全，直到確定供水氯化和防污已足夠；氯化或煮沸所有與食用有關的水，如飲水、煮食物的水、洗碗盤水等。
３、確實監視食物和飲用水的準備：煮過的水和食物應防止被蒼蠅污染和使用不潔的處理方式。切記勿於霍亂患者死亡的場所提供食物，否則極易引起霍亂流行。
４、進行完整的流行病學調查以找出傳染媒介和人、時、地資料，並依此結果擬定防治計畫。
５、提供安全的污水處理設備。
（四）防疫步驟
１、病例之診察、報告及處理
（1）醫師在診察病人（吐、瀉）或驗屍時，如發現類似霍亂症病人，應即按傳染病防治法第三十九條規定，在24小時內向當地衛生主管機關報告，衛生局接到病例報告，應進行採取檢體、消毒等措施，並同時循行政體系向上級衛生單位報告。必要時，得要求病患於指定隔離治療機構施行隔離治療。
（2）患者疫情調查（如霍亂疫調單）作成紀錄做為策劃疫情監視及防疫措施之參考依據。在疫情調查時應特別注意病患在發病5天前之飲食情形，特別是路邊攤、冷飲、水果（特別是西瓜）之食用情形，如係自疫區回國病患，請查詢在國外疫區滯留期間之健康情形。但病患如因意識不清或不能回答任何問題時得查問其家屬或俟清醒後再行調查。
（3）個案在發現前，因故外出途經其他縣市者，應將詳情告知有關縣市衛生局採取防疫措施。
２、檢體之採取與送驗
在採取檢體之時最好在尚未投與藥物（抗生素）之前，通常每一個案採兩種培養基（A）鹼性蛋白?水Alkaline Peptone與（B）保存液Cary-Blair以常溫輸送，如因工作上需要得事先與檢驗單位連繫，派員同時到現場，當場做細菌培養，以縮短檢驗判定時間。
（1）人體大便檢體之採檢
A、將患者所排泄之大便（白色混濁水樣）或嘔吐物分別採取1～2公克分別放入1.0％蛋白?水及保存培養基內。
B、先將無菌棉棒沾取蛋白?水後插入病患肛門2～3公分再將棉棒轉一圈後抽出放入蛋白?水試管內（即將棉棒插入保存培養基內），但如以本方法採取時最好採兩支，以補檢體量之不足。
C、接觸者之採檢亦同（使用同一廚房、餐廳、廁所、水源（自來水除外）及其他可疑人員）。
（2）環境檢體之採檢
A、病患住家（包括病患用餐之食堂、餐館）。
a、廁所內大便檢體：採1公克放入容有15 mL之1.0％蛋白?水試管內。
b、自來水、井水、及下水溝檢體：採取檢體約450 mL放入容有50mL、10.0％（10倍）蛋白?水塑膠瓶內。
c、食堂、餐館之廚房及可能被污染之公用處所（如休息室之飲水、茶處等）在實施廚房之採檢時請特別注意調理用砧板、餿水、食物、水果、食器等，其採取檢體方法如下：將滅菌紗布或棉棒沾蛋白?水在砧板或食器上面擦拭後，將棉棒或紗布放入試管內。至於餿水之採檢即取2～5公克餿水直接放入試管內搖動混合。
B、排水溝、河川：請準備500 mL裝塑膠瓶（無菌）內裝10.0％（10倍）蛋白?水50 mL，將檢體450 mL裝進以常溫送驗，在採取河川檢體時最好採取該河川之出海口交界處之檢體為主。
C、採檢工作上應注意事項
a、採檢用之Alkaline Peptone水因較容易變質、生霉，請在工作前先行檢視。
b、採檢用具（棉棒、酒精棉、送檢名冊、複寫紙、原子筆、標籤紙、簽字筆、酒精燈、打火機等）請事先準備齊全裝妥採檢箱，以利採檢作業。
c、在舉行大規模環境採檢前，請事先與疾病管制局或各地之分局聯繫，以便準備培養基。
d、環境檢體未轉為陰性前，每日仍應繼續採檢至轉為陰性為止。
３、接觸者預防投藥
（1）投藥對象：監視與病人共食或共用飲水之接觸者，從最後危險暴露日起算5天，如有證據或高度懷疑可能發生2次傳染則對接觸者予以預防投藥。
（2）投藥方法及劑量
A、藥品（參考十一、防疫措施：（二）病人、接觸者及週遭環境之處理：５、接觸者處理（1））。
B、健康帶菌者（限於經當地衛生局准許者）應由當地衛生所派員連續投藥3天，投藥3天後，應停藥48小時，隨後採檢3次，每隔1日採1次連續採3次（糞便或肛門拭子）如均轉為陰性時始可停藥。
４、病患之管理：凡一經醫師診斷認為疑似病例或經細菌培養確定為陽性病例，必要時得於指定隔離治療機構施行隔離治療，病患應經一段期間（3天）治療，停藥48小時後，連續採取檢體3天（每天1次），如均為陰性即可解除列管或隔離，若其中1次為陽性者應繼續給藥，並重覆上述採檢（其中若再發現陽性反應時應實施抗生素敏感性試驗後更換處方）。
５、消毒工作
（1）室內及室外地表
A、將室內表面或地面上可見之垃圾清除乾淨。
B、以稀釋100倍之酚類消毒劑（如市售4.5％來舒、悍菌遁、必威殺菌消毒液）消毒病患經常碰觸之室內及室外環境表面（如門把、床沿、電燈開關及電梯、樓梯間等公共區域）。
（2）濺落之分泌物及排泄物
A、立即清潔明顯可見之嘔吐物、排泄物及其他可能潛在之感染物品。
B、集中於容器之嘔吐物、排泄物，以同量之1.0％酚類消毒劑（如市售4.5％來舒、悍菌遁、必威殺菌消毒液）、適量漂白水或2％之漂白水溶液充分混合，放置30分鐘以上，倒入沖水式馬桶排掉。
C、清潔濺落之嘔吐物、排泄物時，應穿戴手套，並用?棄式紙巾或?布吸收主要濺落物，然後用0.2％之漂白水溶液消毒淨化光滑之表面。如濺落物含有大量嘔吐物、排泄物時，可於清潔前使用2％之漂白水溶液作為初步之消毒使用。
（3）病患用過之食具：以清潔劑及清水清潔後，放入水中煮沸5分鐘以上，或以0.02％漂白水液浸泡30分鐘以上，然後用清水沖洗乾淨。
（4）病患之衣服及被褥
A、病患使用過之衣服及被褥，應先以清潔劑及清水清潔後，放入水中煮沸5分鐘以上或以0.02％漂白水浸泡30分鐘以上，然後用清水沖洗乾淨。
B、受污染之衣物及被褥，可以1％漂白水消毒；無用之衣物或沾有明顯可見之嘔吐物、排泄物時，應另以垃圾袋包裝後丟棄。
（5）廁所
A、個案之排泄物應嚴格以沖水式馬桶處理。若無沖水式馬桶設備時，其排泄物應指導家屬以稀釋後1.0％之酚類消毒劑消毒之。馬桶之消毒：個案於每次排泄後，倒入約20mL之酚類消毒劑原液，靜置10分鐘後沖掉。
B、以清潔劑及清水清潔廁所內外表面（尤其是馬桶座及沖水握把），再用適當消毒劑或0.5％之漂白水溶液噴灑、擦拭消毒，作用10分鐘以上後清洗乾淨。
（6）飲用水
A、自來水中之餘氯應維持在0.2ppm以上，其他之貯水槽、水井，餘氯量應在0.5ppm以上。
B、陶管消毒法：將適量漂白粉加水混合溶解後，俟石灰質沈澱後將該漂白水倒入陶管內，加塞後以塑膠繩繫住墜入貯水槽或水井水面下1～1.5公尺內，另一端繫住貯水槽（或水井台）上。通常1,000公升水用一支陶管，放入陶管30分鐘後應測量其餘氯量，如不到0.5 ppm者或出水量增加時應再適量加管，每支陶管可連續使用7～10天，但應每天測量水中餘氯量，如低於0.5 ppm時應更換管內藥劑。
（7）完成清潔、消毒工作後，應徹底以肥皂洗手。
（8）備註
A、環境檢體如發現為陽性時，應每日採檢消毒至轉陰性為止。
B、其他腸道傳染病之消毒可參照本消毒方法。
６、地方政府權責分工
（1）衛生局、衛生所應擔任工作事項
A、疾病管制單位負責防疫及採檢、疫情調查、預防投藥、衛生教育以及家戶環境衛生及消毒（內外環境、溝渠、廁所、廚房用具等）等工作，必要時應協調環保單位實施屋外環境清潔及飲用水消毒等，並追查感染源。
B、食品衛生單位負責冷飲攤販、餐廳（館）之衛生稽查、抽驗，並負責督導衛生所每日定時測定飲用水餘氯，如不符規定標準時除聯繫疾病管制單位外，並即時通知自來水廠隨時改善之（疫區之飲用水管制甚為重要，主管人員應特別注意辦理）。
C、由腸胃道傳染隔離治療指定醫院，擔任病患醫療照護工作，如疫情需要應由衛生局長依規定臨時指定其他公私立醫院為隔離醫院，醫院不得拒絕。
（2）工作協調：衛生局為防疫工作之順利推展，得召集有關單位（警察、民政、社會、環保）舉行協調會報，必要時應邀請疫情有關縣市衛生單位人員列席，研商防疫措施。如有需要，得由縣巿政府逕行執行前述協調事宜。