梅毒（Syphilis）

一、疾病概述（Disease description）
（一）定義
梅毒是由梅毒螺旋體的病菌所引致之一種臨床症狀複雜、變異性大的慢性性傳染病。螺旋菌入侵人體通常在皮膚或黏膜破損處，在該處形成頗具特徵性之原發性病灶。感染後不久，螺旋菌很快散播全身，可以侵犯幾乎全身之器官及組織，產生變化多端之臨床症狀。但梅毒也可以完全無臨床症狀，只能靠梅毒血清檢驗證實其存在，這種潛伏狀態即所謂隱性梅毒。梅毒主要由性交傳染，也可經由輸血感染；或婦女懷孕時罹患梅毒，經由胎盤而感染胎兒，造成先天性梅毒。
（二）臨床特徵
根據傳染期程及傳染性之有無，梅毒分為早期及晚期梅毒。早期梅毒指感染後2年內之時期，包括初期梅毒、二期梅毒、復發性梅毒以及早期隱性梅毒，早期梅毒傳染性較強；罹患梅毒超過2年，通常傳染性較弱，是為晚期梅毒，即三期梅毒；並包括晚期隱性梅毒，以及心臟血管性及神經性梅毒。
１、初期梅毒
感染後2～4週或更久在接觸處出現無痛性潰瘍。開始時為丘疹，不久即變為潰瘍，多為單個病灶，潰瘍界限分明，表面呈肉紅色糜爛，不易出血，邊界及底部有浸潤化而呈硬感，觸摸之如感覺皮下埋一鈕釦狀，故有硬性下疳之稱，無壓痛感，但壓之有清澈之滲出液溢出，內含大量之梅毒螺旋菌，故傳染性極高。局部淋巴腺腫大隨硬性下疳出現不久即發生，淋巴腺腫不痛，無壓痛感，堅實似橡皮，各自單獨存在不相結合，不與皮膚或皮下組織沾連。硬性下疳好發於男性陰莖上任何部位，女性則好發於女陰，亦可能生於身體任何部位。假如硬性下疳併發其他細菌感染，則下疳本身及淋巴腺腫可能有痛或壓痛感。下疳如果發生在生殖器則淋巴腺腫多為兩側性，病灶如發生在非生殖器上則為單側性。如病灶只發生於子宮頸或直腸，淋巴腺腫發生於深部而不容易被摸得到。縱使無治療，硬性下疳經數週後會自動癒合消失。
２、二期梅毒
硬性下疳出現後4～6週會逐漸消失，而梅毒螺旋菌已從淋巴結進入血液並散播全身，以致全身組織器官全受影響，並能出現全性症狀，包括頭痛、倦怠、噁心、發燒、體重減輕，肌肉、骨骼及關節疼痛，尤其在晚上更甚。皮疹是二期梅毒最常見之症狀，常為全身對稱性，多無自覺症狀，可出現於手掌及足蹠，開始時皮疹晦暗不明顯，稍後則異常突顯。皮疹之形態包括斑疹、丘疹、脫屑性丘疹及膿?。在身體皺褶處（如肛門）之皮疹，由於濕熱及磨擦產生表淺性潰瘍，稱「扁平濕疣」，內含無數梅毒螺旋菌，故具高傳染性。有時皮疹排列成螺形，造成外形特殊之環形病灶；皮疹發生於毛孔，似毛囊炎。毛髮脫落造成「蟲蝕狀脫毛症」。脫屑性丘疹病灶似乾癬，膿?性病灶則十分罕見。
二期梅毒之皮疹與多種其他皮膚疾病外觀類似，容易導致誤診，不可不慎。皮疹出現於黏膜，造成表淺性之潰瘍，稱為Mucous patches，常見於口腔、鼻腔及陰道，甚至胃部也曾有報導。全身性淋巴腺腫也是二期梅毒常見症狀之一。腫大之淋巴腺堅實似橡皮，各自分立不相融合，無壓痛，好發於鼠蹊、頸部、枕部、腋部及上髁部之淋巴腫。二期梅毒時神經系統常被侵犯，但症狀輕微不明顯，主要為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫等，而腦脊髓液則呈現抗體反應，蛋白及細胞增多。二期梅毒症狀經過數週到1年長短不定之時期會自動消失，而進入隱性梅毒期。在這段時期內，復發性皮疹及黏膜病灶可能再度出現，造成復發性梅毒。
３、隱性梅毒
隱性梅毒是指梅毒進入完全無臨床症狀的時期，可分為早期隱性梅毒及晚期隱性梅毒。早期隱性梅毒為感染後未超過1年之無症狀期，病患仍具傳染性；晚期隱性梅毒則指感染超過1年之無症狀期，傳染力較弱。此段時期之腦脊髓液無異常變化。隱性梅毒之診斷端賴過去病史，以及陽性梅毒血清反應。通常乃因病患作婚前、輸血、兵役、移民或其他原因例行梅毒血清篩檢，才發現血液有所謂「不乾淨」。這類病人雖然並無臨床症狀，但體內仍有梅毒螺旋菌存在，對身體組織器官仍有破壞性。
４、三期梅毒
屬晚期梅毒，三期梅毒通常發生於感染後3～7年，不少病患未曾經過一期或二期梅毒即進入三期梅毒，主要病變為「梅毒腫」，好犯皮膚、上表皮組織以及骨骼肌肉組織。皮膚梅毒腫有三種表現，即結節型、乾癬樣型及表皮下梅毒腫。
５、心臟血管性梅毒
抗生素未發明以前，長期追蹤檢查1,000名未經治療之梅毒病患，約10％會演變心臟血管病變，病發後10～20年發生。男性患者多於女性，黑種人又較白種人容易發病，其病變主要是主動脈炎、冠狀動脈入口狹窄、動脈瘤等。
６、神經性梅毒
約10％未經治療之梅毒病患於病發後10～30年發生神經性梅毒。男性患者多於女性，而白種人較黑種人容易得病，神經性梅毒分為無症狀之神經性梅毒、腦膜血管性梅毒以及腦實質性梅毒。無症狀之神經性梅毒在臨床上無任何表徵，只有梅毒血清及腦脊髓液檢查異常。腦膜血管性梅毒常在感染後5年發病，臨床表現多變化，依侵犯部位分為腦性、週邊神經性及腦脊髓性病變。臨床上有頭痛、煩躁不安、複視、記憶力消退、神情面貌淡漠、癲癇、小便失禁、半身不遂等。腦實質性梅毒則分精神錯亂性全身癱瘓及脊髓癆。
７、先天性梅毒
先天性梅毒非遺傳性疾病，先天性梅毒與後天性梅毒有二點極不相同之處，餘則十分相似。第一、先天性梅毒不出現硬性下疳；第二、先天性梅毒可出現水?性病灶。一般認為懷孕前4個月梅毒螺旋菌不能通過胎盤，所以早期的胎兒不被感染，但也有例外之情形。先天性梅毒分早期和晚期。出生後2年內屬早期先天性梅毒，臨床症狀似後天性二期梅毒。最早出現之皮膚病灶是水?，好發於手掌及足蹠，可能出生時即存在，內含大量螺旋菌。其他皮膚黏膜病灶包括老人樣容貌、色素沈著斑、梅毒性禿髮、梅毒性甲床炎及黏膜斑疹等。黏膜斑疹可能生於鼻腔引起所謂梅毒性鼻漏。此外還有極端疼痛性之梅毒性假麻痺，輕觸也會引致嬰兒大哭，超過2年以上的先天性梅毒屬於晚期梅毒，大部分患者已進入潛伏期。梅毒腫仍然為此期之典型病灶，發生於上顎及鼻中膈可造成穿孔及下陷，在骨骼則為骨骼骨膜炎及軍刀狀脛。晚期先天神經性梅毒與後天神經性梅毒之臨床表現差不多，此外尚有許多繁雜之表現，無法一一詳述，值得一提的有：間質性角膜炎、Clutton氏關節，Hutchinson氏三徵，即Hutchinson氏齒、間質性角膜炎及耳聾，以及先天性梅毒瘢痕，如馬鞍鼻、哈巴狗樣臉、皸裂、桑椹樣臼齒、角膜混濁、脈絡膜網膜炎等。

二、致病原（Infectious agent）
梅毒螺旋菌。

三、流行病學（Epidemiology）
（一）全球性，好發於20～35歲之年輕人。一般而言城市較鄉村盛行，男人多於女人。1970年代末期以及1980年代初期，梅毒在男性同性戀人士達到一個高盛行期，1983年以後即降低。但1986年在美國若干地區，報告之梅毒病例數開始上昇，這種趨勢持續到1990年，從1990年到2000年降到最低，但2001年至2005年逐年增加。嫖妓、多重性伴侶等乃是主要之危險因素。近年來梅毒亦有全球性升高之趨勢。
（二）臺灣病例概況
臺灣於2004、2005及2006年確定病例分別為5,209、5,305及5,808例病例（共16,322例），每十萬人口確定病例數為23.00、23.33及25.45。2004～2006年確定病例之流行病學分布如下：
１、性別：男性為多。
２、年齡：30至49歲為多。70歲以上病例，大多屬曾感染過，但目前已不具梅毒活性之舊個案。
３、月份：無明顯集中月份。
４、地區：臺灣北部，尤以臺北縣市為多。

四、傳染窩（Reservoir）
人類。

五、傳染方式（Mode of transmission）
（一）性交及其他性行為之緊密接觸為傳染之主要途徑、直接接觸到皮膚或黏膜病灶之分泌物、體液及其他分泌物（如唾液、精液、血液、陰道分泌物），最具傳染性。
（二）與早期先天性梅毒之兒童接吻或撫弄偶然會得病。
（三）輸血：尤其使用早期梅毒病人血液。
（四）婦女懷孕感染梅毒可導致胎兒先天性梅毒。
（五）醫護人員在檢查及治療病人時，接觸到病人具感染性病灶、分泌物、血液或遭污染之器具（可能性）。

六、潛伏期（Incubation period）
10～90天，通常約為3週。

七、可傳染期（Period of communicability）
一般感染後2年內最具傳染性，特別是第一期、第二期梅毒，超過2年傳染力較弱，愈晚期傳染性則愈弱。適量之青黴素治療可在24～48小時降低病患之傳染性。

八、感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
（一）每一個人對梅毒螺旋菌都有感受性，與梅毒患者性接觸，約有30％的機會被傳染。
（二）感染後對梅毒螺旋菌之免疫力逐漸形成，這種免疫力對其他螺旋菌亦有某種程度之作用。早期梅毒如有適當之治療，這種免疫力則不能產生。
（三）如同時罹患愛滋病，病患對梅毒螺旋菌之正常抵抗力會降低。
（四）梅毒雖經治療，但無終生免疫，再度感染仍可發病。

九、病例定義（Case definition）：詳見「台灣法定傳染病病例定義
十、檢體採檢送驗事項（Specimens taking and transportation）
請參閱「防疫檢體採檢手冊」（見附錄）或逕洽疾病管制局研究檢驗中心。

十一、防疫措施（Measures of control）
（一）預防方法：梅毒預防措施，適用於其他各種性傳染。
１、健康之全面性提昇，衛生教育與性教育之推廣。把梅毒血清檢查列為性病門診及產前檢查之例行篩檢項目。如孕婦有可疑之高危險因素，更應在懷孕前期及後期各驗血1次，甚至在臨產時進行血清篩檢，俾能有效預防先天性梅毒之發生。
２、有效防止及控制性工作者、特種營業人員、以及與其有性接觸者所發生之性傳染病；避免多重之性活動，推廣正確之個人預防方法，例如正確使用保險套，不與配偶以外的人發生性關係，不胡亂使用藥物。
３、提供夠水準而且方便就診之門診，鼓勵病患多加利用，以達早期診斷與有效治療之效果及取締密醫之醫療行為。
（二）病患及性接觸者之處理
１、梅毒為報告傳染病，確定病例應呈報當地衛生主管機關，絕對尊重個人隱私。
２、隔離：早期梅毒病患特別是第一期、第二期梅毒及早期先天性梅毒之血液、體液和分泌物均有傳染性，故其處理要特別小心。晚期梅毒病患傳染力較弱，故其血液、體液及分泌物同一般性處理方法即可。病患在未治癒前絕不與他人性交，以防止感染他人；治療後應定期複檢及避免再度受感染。
３、消毒：病患未經治療，其分泌物及污染物品應接受消毒，但已接受適當處理及治療之個案則已不具感染性。
４、檢疫：非例行性檢疫項目。
５、疫苗：目前無。
６、性接觸者之追蹤、檢查以及感染來源之確認
追蹤性接觸者使其接受檢查，以避免乒乓式感染，追蹤對象則視病患之病程不同而有異。
（1）一期梅毒：病發前3個月內之所有性接觸者。
（2）二期梅毒：病發前6個月內所有性接觸者。
（3）早期隱性期梅毒：假如一期及二期梅毒無法確定，則以過去1年內之性接觸者為對象。
（4）晚期梅毒以及晚期隱性期梅毒：配偶以及感染梅毒之母親的兒女
（5）先天性梅毒：家庭成員。
已確認之早期梅毒病患因有傳染性，所以他們的性接觸者均需接受治療。
７、治療方法
（1）一期、二期或早期隱性梅毒─適用長效盤尼西林，1次注射完成治療；對不能每天接受注射，以及合作程度不好的病人最適宜。方法：診斷後即時接受Benzathine penicillin, 2.4 m.u. IM ST
（2）對盤尼西林過敏之病患─可用下列任一種方法：
Doxycycline, 100 mg bid p.o. ×14 days
Tetracycline, 500 mg q6h p.o. ×14 days
（3）晚期梅毒
Benzathine penicillin, 2.4 m.u. IM qw ×3 weeks
（4）神經性梅毒─下列任一種方法：
Crystalline penicillin G, 2～4 m.u.IV q4h ×10～14 days
Crystalline penicillin G, 2～4 m.u.IM + probenecid
500mg p.o. q4h ×10～14 days
＊晚期梅毒病人應考慮作腦脊髓液檢查，尤其對治療曾失敗者、同時感染愛滋病病毒者，以及有神經症狀者。
＊神經性梅毒病患經治療後，應每6個月作梅毒血清檢查，及腦脊髓液檢查，一直到腦脊髓液之發生細胞數目變為正常。
＊孕婦罹患梅毒，經皮膚過敏試驗證實為盤尼西林過敏，最好接受盤尼西林減敏治療，然後給予適當之劑量作正式治療，紅黴素已證實失敗率過高而不再採用。
＊一期二期或早期隱性梅毒、同時感染愛滋病毒者，其治療劑量比照晚期梅毒。