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結核病

結核病是由結核桿菌所引起的疾病,是一全球性的慢性傳染病,在未開發及開發中國家尤其盛行。在臺灣一年四季都有病例,男性發生率比女性高,老年人發生率比年輕人高。

結核菌是一種好氧性的抗酸性細菌,進入人體後,不會立即產生反應,大約95%的病患第一次感染結核桿菌時,會因為身體免疫力所以不會直接發病(稱為潛伏結核感染),但是日後可能因為再次感染而發病,只有5%的病患第一次感染結核桿菌時,結核桿菌會透過血液與淋巴液造成肺結核或肺外結核(例如結核性腦膜炎)。

> 疾病資訊

傳播方式:

結核病的主要傳染途徑是飛沫與空氣傳染。主要是因為帶菌的結核病患者常在吐痰、咳嗽、講話、唱歌或大笑時,產生帶有結核桿菌的飛沫,如果不小心吸入患者產生的飛沫,就有可能感染。結核病不會經由衣服或食器傳染。另如果飛沫黏在空氣中的小塵埃中,即使飛沫乾燥後,飛沫殘核仍然可能造成感染,因此即使離開感染源甚遠,如果不小心吸入患者產生的飛沫殘核,仍然有可能感染,這就是所謂的空氣感染。結核病的傳染途徑通常發生在與病患同住一室的家人或親近接觸的人,與病患的接觸時間長短、是否具有良好的通風環境,也是影響被傳染機會的重要因素。

潛伏期:

(一). 潛伏期(Incubation period)根據結核菌的感染機制,健康人受到結核菌感染後,通常並不會立即發生結核病之症狀,而結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病(Endogenous reactivation);受到感染後到發病前的這段期間(即稱潛伏結核感染期, LTBI),一般人受到感染後一生中約有510%機會發病,感染後,一年內的發病機率最高,隨著時間的進程,發病機率則會遞減。諸多國際間之研究結果亦顯示,與傳染性肺結核個案之接觸者如為幼童,則終其一生的發病機率高達17%,較成人接觸者發病機率的5%高。

潛伏結核感染(Latent tuberculosis infectionLTBI)者由於尚未發病,是不會傳染給旁人的,但在不久的將來,有相當高的可能性會發病,如能適時給予抗結核藥物治療,則可有效減少日後發病的機會。本國對接觸者之追蹤資料顯示,愈年幼之接觸者,感染後之發病機率愈高,尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的240, 而成人則為同齡者之8~ 50倍。加拿大資料顯示,若不提供兒童接觸者接受潛伏結核感染之治療,則其後會轉為個案者多在前2年內發生,而5歲以下之兒童則為發病之主要年齡群。此外,HIV陽性者受到結核菌感染後,發病機率亦較一般族群高很多,每年約有10%的發病機會。現行的潛伏結核感染治療是感染者經由醫師評估後,給予isoniazid 9個月,配合公共衛生的管理即可降低發病的可能性。

 

(二). 可傳染期(Period of communicability)理論上,只要痰裡含有活的結核桿菌即屬可傳染期,而其傳染力大小決定於排出的結核菌的數目、毒性、環境陰暗潮濕因素、通風程度、結核菌有無曝曬在陽光或紫外線下,以及病人在談話、咳嗽及打噴嚏時造成飛沫的機會大小等因素,而有效的抗結核藥物治療,通常在2週內即可大大的降低其傳染力。

 

(三). 感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)結核菌進入體內後經過約6~8週的繁殖,數量達1,000~10,000隻之後,其抗原即足以激發宿主產生細胞型免疫反應(Host cellular mediated immunity),引發乾酪性壞死(Caseous necrosis),即所謂遲發型過敏反應(Delayed-type hypersensitivity,DTH)。經過宿主免疫控制過程後,初發病灶(Primary foci)通常自然好轉,並不立即發病,然而此時結核菌並未完全清除,仍有少數結核菌仍潛伏在體內伺機發病。如果宿主細胞型免疫功能不全,結核菌即可能以初發病灶為根據地發病,即為初發性結核病(Progressive primary TB);一般兒童型的肺結核、結核性腦膜炎、粟粒性肺結核多屬這類結核病。在盛行率低的國家或地區,老年人的案例,大部分由潛在的感染病灶再活化而來,至於其他易罹患結核的高危險群包括:

1.糖尿病、2.塵肺症、3.接受過胃切除手術、4.營養不良、5.長期服用免疫抑制劑如類固醇、6.免疫機能不全者、

7.末期腎臟病患者、8.山地鄉住民、9.老年族群。

發病症狀:

結核病的臨床表現千變萬化,初發病時往往沒有明顯或特異性的症狀,且症狀過程緩慢,時好時壞,甚至於侵犯之器官不限於肺部,如淋巴結、腦膜、胸膜、腎臟、骨骼、皮膚、消化道、泌尿生殖道等使診斷更加困難;在臺灣比較常見的肺外結核是淋巴結核及骨結核,其次為結核性腦膜炎,但肺外結核的發生率遠比肺結核來得低。在初感染時,大約95%的人會因自身的免疫力而未發病(即潛伏結核感染),但會有終身再活化(Reactivation)的潛在危險,只有5%的人在初感染後結核菌會經由血行或淋巴液之散播造成肺內或肺外結核(如:結核性腦膜炎)。經過初感染而未發病的人,日後也可能因外在再感染(Exogenous reinfection)而發病。臨床上病人常見的症狀有咳嗽、胸痛、體重減輕、倦怠、食慾不振,發燒、咳血等。唯這些症狀在其他慢性胸腔疾病亦會出現,故只能作為診斷上的參考之用。所以要診斷結核病必須綜合臨床表現,加上放射線學之變化,最後再以實驗室檢驗加以證實,才算完整。因此如有疑似結核病之症狀(如咳嗽超過兩週),宜儘速就醫。

預防方法:

預防方法:

(一). 認識疾病之傳染方式及可能的症狀,以便能早期就醫、早期診斷與治療。

(二). 改善居住環境,避免過度擁擠,以減少疾病傳染機會。

(三). 對於指標個案的密切接觸者,進行接觸者檢查,以發現未診斷的感染源及未發病的潛伏感染者,潛伏結核感染者由於尚未發病(感染不等於發病),是不會傳染給旁人的。對於指標個案的密切接觸者,潛伏結核感染者經醫師評估後,進行預防性投藥及潛伏結核感染治療,是最佳的預防方式。

(). 卡介苗的接種:接種卡介苗之目的係在人體尚未受到第一次自然感染前,先用疫苗造成人工感染,使人體免疫系統認識結核菌抗原,以避免有害的結核菌在初次自然感染時引發進行性初發性結核病(Progressive primary tuberculosis)。目前我國卡介苗接種的政策是:

* 出生滿5個月接種(建議接種時間為出生滿5-8個月)

* 長住高發生率地區或即將前往結核病高盛行國家,可建議家屬考慮提早接種卡介苗。

治療方法與就醫資訊:

(一). 目前診斷結核病方式,可藉由:

1. 細菌學檢查:結核病的病原體是結核菌,因此,經由驗痰發現結核菌,才是肺結核最重要的診斷依據。痰裡有結核菌的病人,因為具有傳染性,也是結核病防治的重點對象(稱為傳染性結核病或開放性結核病)。痰細菌學檢查一般採用塗片抗酸菌染色及結核菌培養二種方式,痰塗片可偵測出痰中細菌量大的病人;至於痰中細菌量小的病患,即痰塗片陰性者,可藉由痰培養發現細菌。經過研究顯示,同樣是培養陽性的病患,塗片陽性者的傳染性是塗片陰性者二倍以上。

2. 胸部X光檢查:當痰液中找不到結核菌時,亦可由胸部X光檢查加上病人的臨床症狀,實驗室檢查之數據,作為肺結核的臨床診斷依據(稱非傳染性結核病或非開放性結核病)。

3. 病理切片:若為肺以外的器官產生結核病(統稱肺外結核),恐須透過手術進行切片,再由病理科經染色顯微鏡甚至分子生物的技術,進行診斷。經確診,若給予適當的抗結核藥物治療,結核病幾乎可以百分之百痊癒(Cure),但若不予治療,則在3年內,約有一半的病人會死亡。

 

(二). 如何評估是否感染結核菌:

      1.皮膚結核菌素測驗(TST)

結核菌素是萃取自結核菌的蛋白質,目前我國使用丹麥製PPD RT23 withTween 80,劑量2 tuberculin unit (TU)/0.1 mLTST係以一定量之結核菌素在受測試者左前手臂內側進行皮內注射,注射點針孔極小,無需敷藥或覆蓋紗布,注射後即可正常活動,其後必須於4872小時內由專業人員記錄反應;TST促發過敏性休克的可能性微乎其微,少數人在注射部位會產生輕微紅腫或潰瘍,這是免疫反應的現象,類此輕微反應通常毋須治療,只要保持清潔乾燥即可;極少數的人在接種後產生皮疹、搔癢、紅腫或起水泡情形。

TST判讀方法為量測反應硬結橫徑大小,10mm以上為陽性;未曾接種卡介苗,或是有人類免疫缺乏病毒感染、惡性疾病、器官移植或其他免疫功能不全疾病(包括使用類固醇劑量相當於15 mg/day prednisolone以上超過一個月)者,則以5mm做為陽性判讀標準。

目前我國針對未滿5歲之接觸者提供TST做為潛伏結核感染檢驗工具。

       2.丙型干擾素釋放試驗(IGRA)

IGRA是一種用來診斷是否感染結核菌的抽血檢查,偵測血液中T細胞對於結核菌抗原的免疫反應,定量T細胞釋出的丙型干擾素做為判讀標準,相較於TST,靈敏度較高,適合用於接受卡介苗多次接種的接觸者或免疫不全的病患,但目前國際間對於IGRA用於未滿5歲兒童之潛伏結核感染診斷,尚無完整研究資料,無法做為判斷標準。

目前針對5()以上之接觸者及高風險族群提供IGRA做為潛伏結核感染檢驗工具。

      3.潛伏結核感染之治療:

只有診斷工具其實還不夠,必須搭配治療才可以有效避免後續發病、傳播。針對潛伏結核感染診斷為陽性者,公衛人員會轉介其至潛伏結核感染治療合作醫師處進行治療評估,若排除活動性結核病的可能或其他無法治療的因素後,醫師會建議進行潛伏結核感染治療,避免後續發病,傳染給摯愛的人或是影響已排定的重要行程。


(三).治療原則:

結核病是個可治癒的疾病,同時在多種有效的抗結核藥物治療之下,按規服藥2週內即可大大的降低其傳染力,持續按規服藥至少6個月以上即可完全治癒,因此,如有疑似結核病症狀(如:咳嗽超過兩週),應儘速就醫。而為避免治療中斷導致治療時間延長,建議患者皆應納入都治計畫。都治計畫:世界衛生組織強力推薦每一位結核病個案均應實施直接觀察治療(Directly Observed Treatment Short-Course, DOTS,台灣譯為「都治計畫」),由於抗結核的治療過程漫長,而且有部分人員因為自身體質等因素,可能會有治療過程不舒服感或副作用,藉由經過訓練的關懷員執行「送藥到手、服藥入口、吞下再走」,關懷結核病個案服藥治療過程,有效降低個案抗藥性的產生,提高治癒的成功機率,重拾健康。

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  • 檢視與更新日期:2017-08-16
  • 維護單位:慢性傳染病組
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