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資料來源:第五組
主 旨：
為響應世界衛生組織「拯救生命：清潔雙手(Save lives: Clean your Hands)」全球性活動，誠摰邀請醫院參與簽署活動(99年4月19日衛署疾管感字第0990008031號函)。
說 明：
一、 活動目的：
- 「清潔雙手」是預防醫療機構內微生物散播的重要方法，醫護人員落實手部衛生，能有效防堵病菌散播及降低院內感染。
- 推展醫護人員手部衛生，可強化醫院感染控制，保障病人安全及提升醫療品質，更是醫院責無旁貸的責任。
- 建立台灣醫療界積極參與全球性病人安全活動之健康形象，響應世界衛生組織於2010年達成全球10,000家醫療機構簽署參與「拯救生命：清潔雙手」活動之目標。
二、 參與醫院辦理事項：
1. 參加方視：
(1)配合簽署「拯救生命：清潔雙手」承諾書及填列登錄世界衛生組織網站之醫院基本資料。
(2)自即日起至本(2010)年4月28日前，回復承諾書及醫院基本資料。
(3)承諾書請由院長或授權人等領導階層主管簽署，表達醫院領導階層支持手部衛生的決心。
2. 落實醫護工作人員手部衛生：醫院內醫護人員同意遵照WHO提出的手部衛生5時機，分別於「接觸病人前」、「執行清潔/無菌操作技術前」、「暴觸病人體液風險後」、「接觸病人後」以及「接觸病人週遭環境後」正確洗手。
三、 預期參加效益：
- 參與本活動之醫院名單，將由本局彙整後上傳，登錄於世界衛生組織病人安全專區之手部衛生簽署活動網站，後續世界衛生組織將提供參與登錄本活動醫院相關之即時資訊。
- 參與本活動之醫院名單，將公布於行政院衛生署疾病管制局網站，供全國民眾參考。
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資料來源: 公關室 Public Relations Office
世界衛生組織(WHO)為鼓勵落實手部衛生，降低醫療照護相關感染，訂定5月5日為「拯救生命：清潔雙手(Save Lives: Clean Your Hands)」活動日，呼籲全球醫療院所及醫護人員重視醫療照護相關感染控制，以清潔雙手為措施，維護院內工作人員及病人的健康。
為響應此一活動，衛生署將於5月4日由張副署長上淳代表簽署願致力於醫療照護相關感染控制之承諾，並邀集全國醫療院所共同響應落實手部衛生。鑒於醫療照護相關感染對全球醫療體系及就醫病人所造成沉重的疾病負擔及顯著的經濟影響，並考量大部分的醫療照護相關感染是可治療及避免的，WHO病人安全聯盟於成立後就提出「乾淨的照護就是安全的照護(Clean Care is Safer Care)」做為首項全球病人安全挑戰目標。
而良好的手部衛生是降低醫療照護相關感染發生最經濟有效且易行的方法之ㄧ，但根據WHO的估計，全球醫療照護工作者在照護病人過程中，平均仍約有60%的時機未確實執行手部衛生。因此，為提升醫護人員手部衛生遵從率，WHO於2009年延續倡導「拯救生命：清潔雙手」活動，提出手部衛生5時機：「接觸病人前」、「執行清潔/無菌操作技術前」、「暴觸病人體液風險後」、「接觸病人後」、以及「接觸病人週遭環境後」；並發展完整推廣工具與訓練教材，期藉此將手部衛生5時機的觀念由理論落實到實務工作。
今年是活動開辦的第2年，WHO訂下在2010年5月5日前達成呼籲全球10,000家醫療機構簽署參與活動之目標，以建立手部衛生的文化。衛生署多年來均將「落實感染控制」列為醫療品質與病人安全的重要工作目標之ㄧ，並透過外部稽核、與專業學會及團體合作、法規修訂及獎勵各項行政措施等方式，提升我國院內感染控制的品質。為展現我國願與WHO其他會員國共同致力於降低全球醫療照護感染事件發生之決心，同時希望與國際接軌，5月4日將由副署長代表簽署，響應「乾淨的照護就是安全的照護」之全球病人安全挑戰目標。並同時邀請全國醫療院所共同參與簽署響應「拯救生命：清潔雙手」活動，截至目前約有200多家醫院參與響應，後續將參與醫院名單公布於該署疾病管制局網站上，供民眾參考。期望藉此結合病人參與及醫療院所追求品質進步的動機，提升病人安全文化。
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配合世界衛生組織(WHO)落實手部衛生工作，衛生署今年結合3家手部衛生示範中心，預定自5月4日起，分別在高雄榮民總醫院、三軍總醫院及臺大醫院舉辦「台灣100-健康出發 手護軍會師大會暨手部衛生推廣觀摩會」、「全國軍醫院聯合手部衛生宣導活動」及「世界衛生日舉辦推廣活動成果發表」(活動表如附件)
疾管局表示，良好的手部衛生是大幅降低醫療照護相關感染最經濟易行的方法之ㄧ，但根據世界衛生組織(WHO)的估計，全球醫療照護工作者在照護病人過程中，平均約有60%的時機未確實執行手部衛生，2005年世界衛生組織以「乾淨的照護就是安全的照護（Clean Care is Safer Care）」作為首項全球病人安全挑戰之主題，2009年提出「拯救生命：清潔雙手（Save Lives:Clean Your Hands)」活動，計畫透過20年的持續推動，讓手部衛生變成一種習慣，根深蒂固的落實成為醫護人員臨床實務。國外已有40多個國家響應，辦理全國性或區域性之醫療機構手部衛生推廣運動。
今年是活動開辦的第3年，活動主題強調以突顯及分享活動與成果的方式，展現手部衛生推廣的持續性。且為達專業、多元且方便查詢之效果，疾病管制局將自5月5日起在全球資訊網頁增設手部衛生主題專區，呈現手部衛生計畫執行內容及成果，期藉由政府與醫療機構合作，展現共同推廣醫護人員手部衛生運動之過程與成效，進而帶動全國醫院推行與世界接軌之手部衛生活動，營造提升病人安全之文化。
衛生署疾病管制局推動之全國手部衛生計畫，先以「建置手部衛生示範中心」及「醫院手部衛生推廣與認證」為推廣之執行方向；從99年開始，同步啟動醫護人員手部衛生認證活動，針對手部衛生設備設置點與執行時機點，轉導325家參與認證醫院。另透過公開徵求評選計畫書的方式，委託臺大醫院、三軍總醫院及高雄榮民總醫院3家醫院，參照WHO手部衛生指引、推廣策略指引及各項工具為藍本，發展本土的推廣實務經驗，以建置成為我國的手部衛生示範中心。衛生署未來仍將持續響應WHO「Save Lives：Clean Your Hands」全球性活動，大力推廣手部衛生，以提升病人安全文化，有效降低醫療機構院內感染發生，落實院內感染控制。
壹、綜合醫院、醫院、專科醫院、慢性醫院適用之評定基準
一、適用對象：綜合醫院、醫院、專科醫院、慢性醫院，以手部衛生設備建置成效、手部衛生執行成效、手部衛生教育訓練成效及醫療照護相關感染監視機制成效四大類，分別訂定合格標準並進行評定。
二、醫院手部衛生認證合格標準
(一)各指標項目達表1.所訂之合格標準以上，則該項評定為合格。>
(二)合格結果以第4季之稽核結果進行評定。以「手部衛生設備建置成效」、「手部衛生執行成效」、「手部衛生教育訓練成效」及「醫療照護相關感染監視機制成效」四大類11項指標進行評定，每一類別不超過一半指標項目且合計不超過4項指標項目被評為不合格項目。
(三)全程參與計畫之執行，並確實履行計畫之內容。
| 指標項目 | 合格標準 |
|---|---|
| 1.手部衛生設備建置成效 | |
| (1)手部衛生用品消耗量統計 | 完成通報 |
| (2)濕洗手設備功能正常率 | ≧93％ |
| (3)乾洗手設備功能正常率 | ≧93％ |
| (4)乾洗手設備完整率 | ≧93％ |
| 2.手部衛生執行成效 | |
| (5)手部衛生遵從率 | ≧80％ |
| (6)手部衛生執行正確率 | ≧65％ |
| 3.手部衛生教育訓練成效 | |
| (7)手部衛生正確認知率 | ≧80％ |
| 4.醫療照護相關感染監視機制成效 | |
| (8)加護病房個案檢體菌株欄位通報完整率 | ≧70％ |
| (9)月維護資料通報完整率 | ≧50％ |
| (10)實驗室菌株統計通報完整率 | ≧67％ |
| (11)血流感染金黃色葡萄球菌(含MSSA及MRSA)通報完整率 | 完成通報 |
貳、精神科醫院適用之評定基準
一、適用對象：精神科醫院，以手部衛生設備建置成效、手部衛生執行成效及手部衛生教育訓練成效及醫療照護相關感染監視機制成效四大類績效指標，分別訂定合格標準並進行評定。
二、醫院手部衛生認證合格標準
(一)各指標項目達表2.所訂之合格標準以上，則該項評定為合格。
(二)合格結果以第4季之稽核結果進行評定。以「手部衛生設備建置成效」、「手部衛生執行成效」、「手部衛生教育訓練成效」及「醫療照護相關感染監視機制成效」四大類9項指標進行評定，每一類別不超過一半指標項目且合計不超過3項指標項目被評為不合格項目。
(三)全程參與計畫之執行，並確實履行計畫之內容。
| 指標項目 | 合格標準 |
|---|---|
| 1.手部衛生設備建置成效 | |
| (1)手部衛生用品消耗量統計 | 完成通報 |
| (2)濕洗手設備功能正常率 | ≧90％ |
| (3)乾洗手設備功能正常率 | ≧90％ |
| (4)固定式乾洗手設備完整率 | ≧90％ |
| (5)醫療照護工作人員隨身攜帶酒精性乾洗手液比率 | ≧95％ |
| 2.手部衛生執行成效 | |
| (6)手部衛生遵從率 | ≧80％ |
| (7)手部衛生執行正確率 | ≧65％ |
| 3.手部衛生教育訓練成效 | |
| (8)手部衛生正確認知率 | ≧80％ |
| 4.醫療照護相關感染監視機制成效 | |
| (9)症狀監測通報情形 | 完成通報 |
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疾病管制局99年開始推動「全國醫院手部衛生推廣計畫」以來，重點推動醫院設置酒精式乾洗手設備，接受本局委託辦理建置手部衛生示範中心計畫的台大醫院與高雄榮民總醫院，7月初接獲亞太感染管制學會通知，入選 2011年Asia Pacific Hand Hygiene Excellence Award 入圍名單。該名單共計選出已開發國家醫院3家(台灣2家、澳洲1家) 及開發中國家醫院1 家(印尼)，其他申請參加但未入選的醫院還包括紐西蘭、韓國、馬來西亞、印度、新加坡等國，足見競爭之激烈。疾管局指出，醫策會曾於今年3月底，針對參與手部衛生認證的324家醫院進行一次問卷調查，分析276份(回收率85.2%)回收問卷，經分析發現，受訪醫院認為在實際推動執行手部衛生過程中，最重要的影響因素是提供乾洗手液設備。疾管局推動的「全國醫院推廣手部衛生計畫」，首要重點即是充實酒精性乾洗手液設備，在短期內提升醫療照護區域的手部衛生設備可近性；同時建置多項實體訓練與網路訓練課程，導入WHO手部衛生5時機的觀念，讓手部衛生融入醫療照護的作業流程裡，以提升醫護人員的遵從性與正確性，另外再透過內部與外部稽核及回饋的品質改善機制，讓手部衛生在醫院內形成一種文化，達到「知」「行」合一的境界。疾管局表示，我國推廣醫護人員手部衛生的執行成效已獲國際肯定。後續，本局並將於7月底辦理手部衛生國際研討會，邀請國際知名手部衛生專家學者來台參訪，實地了解我國醫院推動現況以及國內手部衛生示範中心執行情形，同時透過研討會的專題演講與成果報告，進行意見交流，讓我國推動手部衛生的努力，可以在此全球手部衛生推廣活動正蓬勃展開之際，展現於國際。
衛生署疾病管制局將於100年7月28日假台北福華國際文教會館卓越堂舉辦「SAVE LIVES : Clean Your Hands–2011 Hand Hygiene International Conference」，本研討會為響應WHO「拯救生命 清潔雙手」活動，邀請全球病人安全首要挑戰的活動倡議人、澳洲及新加坡學者，進行專題演講，分享卓越的手部衛生推動經驗；並安排台大、高榮、三總分享以WHO手部衛生指引、推廣策略指引及各項工具為藍本，利用有限資源建置成為示範中心的實務經驗，期藉此透過與國際學者的雙向溝通，擷取國際間之成功經驗，並展現我國推動手部衛生的初步成果。
疾管局表示，良好的手部衛生是全球公認能降低醫療照護相關感染最經濟易行的方法之ㄧ，自從2005年世界衛生組織以「乾淨的照護就是安全的照護（Clean Care is Safer Care）」作為首項全球病人安全挑戰之主題，2009年提出「拯救生命：清潔雙手（Save Lives:Clean Your Hands)」活動以來，國際間已將推動醫護人員落實手部衛生，防範院內感染事件發生，當做提升病人安全的首要努力方向。我國也採取積極響應行動，展開全國醫護人員手部衛生推廣計畫，以「建置手部衛生示範中心」及「醫院手部衛生認證」為執行方向，推動醫院應用WHO建議的5大策略，將執行期程分為5大階段，導入手部衛生5時機的觀念及在短期內達成照護點有伸手可及的酒精性乾洗手液的設置目標。然而依據WHO建議，手部衛生運動需持續至少5年的改善，才有機會讓手部衛生變成一種習慣，根深蒂固的落實成為醫護人員臨床實務的一部分，因此，疾病管制局未來將朝持續推動「手部衛生四5運動」為目標， 也就是利用至少5年的時間，應用WHO手部衛生5大策略，每年分為5階段執行，推動落實醫護人員手部衛生5時機，讓手部衛生在醫院內形成一種文化，達到「知」「行」合一的境界，以提升醫療照護品質並保障病人安全。
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疾病管制局響應WHO「拯救生命 清潔雙手」活動，委託臺大醫院建置手部衛生示範中心，榮獲「2011年亞太手部衛生優良獎項」（Asia Pacific Hand Hygiene Excellence Award）已開發國家組冠軍，臺大醫院將於11月份前往澳洲墨爾本，在亞太感染管制學會第5屆年會接受頒獎。「亞太手部衛生優良獎項」是由亞太感染管制學會（Asia Pacific Society of Infection Control）、雅氏學院（Aesculap Academia）及日內瓦大學附設醫院自2010年舉辦，期藉此獎項激勵醫療機構落實推廣WHO手部衛生策略，致力促進病人安全。
臺大醫院自2004年4月起開始推動院內手護神運動，於99年起承接疾病管制局建置手部衛生示範中心計畫，以WHO手部衛生策略及工具為藍本，全院合力推動手部衛生；該院在今年5月份申請參與獎項評選，主辦單位於7月通知入圍，並安排國際感染控制專家進行實地查評，該院展現其手部衛生推廣成效，終於從亞太地區多個國家當中脫穎而出，獲得國際組織的肯定，為我國爭取榮譽。
推動醫護人員落實手部衛生，防範院內感染事件發生，提昇醫療照護品質是國際共同努力的目標。疾管局響應WHO「拯救生命 清潔雙手」活動，自99年度起展開全國醫護人員手部衛生推廣計畫，以建置手部衛生示範中心及手部衛生認證作業為二大執行方向，輔導醫院在短期內改善手部衛生設備設置與推廣執行時機點觀念，進而達到普遍落實之目標；目前我國推廣醫護人員手部衛生的初步執行成效已獲國際肯定，然而行為習慣的養成不是一蹴可幾，依據WHO建議，手部衛生運動需至少持續5年的改善，該局將繼續與各醫院共同合作，以落實提升醫療照護品質並保障病人安全。
【醫院手部衛生認證計畫─獎勵評定結果】
評定結果共計53家醫院獲得獎勵，詳見附加檔案。
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2005年世界衛生組織(WHO)以「乾淨的照護就是安全的照護（Clean Care is Safer Care）」作為全球首項病人安全挑戰之主題；2009年復提出「拯救生命：清潔雙手（Save Lives:Clean Your Hands)」活動，呼籲全球醫療院所及醫護人員重視醫療照護相關感染對病人安全的威脅，推廣醫護人員手部衛生，維護院內工作人員及病人的健康。
配合WHO落實醫護人員手部衛生，衛生署自99年起委託臺大醫院、三軍總醫院、高雄榮民總醫院3家醫學中心，推動「建置手部衛生示範中心」計畫，除了參照WHO建議的5大策略分5個階段，分別辦理院內手部衛生推廣與院外標竿學習活動外，並且共同合作，以WHO手部衛生指引、推廣策略指引及各項工具為藍本，結合3家示範中心的推廣實務經驗、訓練教材、評核表單、自評表等資料，彙編成符合國情與國際趨勢的「手部衛生工作手冊」，內容涵括「手部衛生之推行」、「手部衛生之執行原則」、「臨床照護之手部衛生5 時機」、「手部衛生稽核作業」、「全院醫療品質提升」等五章節，公布於該局全球資訊網，提供各醫療機構下載參考使用。
WHO為鼓勵落實手部衛生，降低醫療照護相關感染， 將每年的5月5日訂為「拯救生命：清潔雙手(Save Lives: Clean Your Hands)」活動日，今年是活動開辦的第4年，2012年的主題強調醫療機構應每年持續規劃執行機構內的手部衛生改善計畫，建議於完成一個循環的5階段推廣活動後，運用「WHO手部衛生自評表」自我評估院內手部衛生的執行情況，探討醫院在5大策略執行面可再改善之處，再針對所發現的問題規劃改善方案按期程執行，並於方案執行完成後持續使用「WHO手部衛生自評表」檢核實施成效，以建立檢討改善循環機制，形塑全院落實、管理階層投入、及病人參與之手部衛生文化。
疾管局表示，我國推廣醫護人員手部衛生的執行成效已獲國內外肯定，惟依據WHO建議，手部衛生運動須至少持續5年的推動，才有機會成為工作人員習慣與醫院病人安全文化的一部分。未來該局仍將持續響應WHO全球性活動，與醫院共同合力推廣手部衛生，以減少醫療照護相關感染發生，提升病人安全。
