手部衛生認證

二、醫院手部衛生認證合格標準
(一)各指標項目達表1.所訂之合格標準以上，則該項評定為合格。>
(二)合格結果以第4季之稽核結果進行評定。以「手部衛生設備建置成效」、「手部衛生執行成效」、「手部衛生教育訓練成效」及「醫療照護相關感染監視機制成效」四大類11項指標進行評定，每一類別不超過一半指標項目且合計不超過4項指標項目被評為不合格項目。

(三)全程參與計畫之執行，並確實履行計畫之內容。

表一、醫院手部衛生認證評定基準─綜合醫院、醫院、專科醫院、慢性醫院適用
指標項目	合格標準
1.手部衛生設備建置成效
(1)手部衛生用品消耗量統計	完成通報
(2)濕洗手設備功能正常率	≧93％
(3)乾洗手設備功能正常率	≧93％
(4)乾洗手設備完整率	≧93％
2.手部衛生執行成效
(5)手部衛生遵從率	≧80％
(6)手部衛生執行正確率	≧65％
3.手部衛生教育訓練成效
(7)手部衛生正確認知率	≧80％
4.醫療照護相關感染監視機制成效
(8)加護病房個案檢體菌株欄位通報完整率	≧70％
(9)月維護資料通報完整率	≧50％
(10)實驗室菌株統計通報完整率	≧67％
(11)血流感染金黃色葡萄球菌(含MSSA及MRSA)通報完整率	完成通報

貳、精神科醫院適用之評定基準

一、適用對象：精神科醫院，以手部衛生設備建置成效、手部衛生執行成效及手部衛生教育訓練成效及醫療照護相關感染監視機制成效四大類績效指標，分別訂定合格標準並進行評定。

二、醫院手部衛生認證合格標準

(一)各指標項目達表2.所訂之合格標準以上，則該項評定為合格。

(二)合格結果以第4季之稽核結果進行評定。以「手部衛生設備建置成效」、「手部衛生執行成效」、「手部衛生教育訓練成效」及「醫療照護相關感染監視機制成效」四大類9項指標進行評定，每一類別不超過一半指標項目且合計不超過3項指標項目被評為不合格項目。

(三)全程參與計畫之執行，並確實履行計畫之內容。

表二、醫院手部衛生認證評定基準—精神科醫院適用
指標項目	合格標準
1.手部衛生設備建置成效
(1)手部衛生用品消耗量統計	完成通報
(2)濕洗手設備功能正常率	≧90％
(3)乾洗手設備功能正常率	≧90％
(4)固定式乾洗手設備完整率	≧90％
(5)醫療照護工作人員隨身攜帶酒精性乾洗手液比率	≧95％
2.手部衛生執行成效
(6)手部衛生遵從率	≧80％
(7)手部衛生執行正確率	≧65％
3.手部衛生教育訓練成效
(8)手部衛生正確認知率	≧80％
4.醫療照護相關感染監視機制成效
(9)症狀監測通報情形	完成通報

Attached Files

醫院手部衛生認證合格標準.pdf

UpdateTime 2012/12/16

參與手部衛生認證醫院名單

【醫院手部衛生認證計畫參與醫院名單】
申請參與認證醫院合計共325家，參與醫院名單請點選地圖查詢(皆為pdf檔案)

Attached Files

UpdateTime 2012/12/16

外部實地稽核作業

【外部實地稽核作業】
一、確認醫院類型及受稽單位抽樣數
　（一）依據本會提供資料表確認醫院類型及受稽單位抽樣數。
　（二）實地稽核前以隨機抽樣方式選取受稽單位，科別盡量不重複。

表一、醫院類型及受稽單位抽樣數

二、手部衛生設備調查：實地稽核時，所有受稽單位均須進行設備調查。
　（一）乾洗手設備抽測數量如下：

表二、乾洗手設備實地抽測數
　（二）濕洗手設備：依表一抽樣之受稽單位內，針對一般病房與特殊單位的護理站與門診診
　　　　間內之現有濕洗手設備功能進行稽核。

三、手部衛生遵從率稽核
　（一）實地稽核時，每位稽核員選取2個受稽單位進行手部衛生遵從率稽核，包含一般病房、
　　　　特殊單位各一個；若未設特殊單位者則觀察2個一般病房。
　（二）洗手機會觀察數
　　　1. 綜合醫院：每位稽核員合計至少觀察30個洗手機會。
　　　2. 精神科醫院：每位稽核員合計至少觀察15個洗手機會。

Attached Files

一般病房病室內乾洗手設備設置點圖示說明.pdf

UpdateTime 2012/12/16

認證項目及績效指標

【本計畫認證項目及績效指標】

壹、目的

為建立符合實務及國情之手部衛生認證稽核制度並以客觀方式進行評估，醫院手部衛生認證以透過實地稽核及績效指標瞭解參與認證醫院之執行成效。

貳、參與認證範圍

申請醫院若設置有一般病房、加護病房、血液透析/洗腎室、呼吸照護病房（RCC、RCW）、門診等單位，必須選定上述病房/單位之部分或全部範圍參與認證：

一、申請醫院若設有內、外、婦、兒四大科，以及呼吸照護病房（RCC、RCW），則必須選定上述科別之部分病房或全部病房為參與認證之稽核範圍。

二、申請醫院之加護病房可選定部分或全部科別為參與認證之稽核範圍。

三、申請醫院之血液透析/洗腎室及門診診間需全數納入參與認證之稽核範圍。

參、手部衛生設備建置原則

一、乾洗手設備

（一）血液透析/洗腎室、加護病房等特殊醫療照護單位每床放置一瓶酒精性乾洗手液。
（二）個人病房每病室放置一瓶酒精性乾洗手液。
（三）一般醫療照護單位至少每2床之間放置一瓶酒精性乾洗手液，以每床放置一瓶為佳。
（四）精神科、兒科等單位除應設有濕洗手設備，應於護理站設置酒精性乾洗手液；兒科單位經安全性評估後，可於病室內放置酒精性乾洗手液或採單位內醫療照護人員每人隨身攜帶酒精性乾洗手液之方式；精神科單位之病室內不適合放置酒精性乾洗手液，故應由單位內醫療照護人員每人隨身攜帶酒精性乾洗手液。
（五）單位內工作車（治療車、急救車、換藥車等）備有充分補給且功能正常之酒精性乾洗手液。
（六）門診各診間應備有酒精性乾洗手液。

二、濕洗手設備

（一）加護病房每2床或2個隔間至少設有一洗手檯。
（二）醫療照護單位原則上1個單獨區域需有一洗手檯。
（三）門診診間儘可能每間設有洗手檯，若有管線設置之困難，且具有共通通道者可設共用洗手檯。

肆、認證項目及績效指標說明

依補助對象之類別訂定績效指標內容，對應適用對象之績效指標類別、項次說明及資料來源分述如下：

一、綜合醫院、醫院、專科醫院、慢性醫院適用績效指標：

※綜合醫院、醫院、專科醫院、慢性醫院若為「無提供住院服務」或「98年度佔床率低於10%」者，則列為「特殊層級」醫院，則其適用績效指標為：以手部衛生設備建置成效、手部衛生執行成效及手部衛生教育訓練成效三大類。

（一）手部衛生設備建置成效

（二）手部衛生執行成效

（三）手部衛生教育訓練成效

（四）醫療照護相關感染監視機制成效

　二、精神科醫院適用績效指標：

（一）手部衛生設備建置成效

（二）手部衛生執行成效

（三）手部衛生教育訓練成效

（四）醫療照護相關感染監視機制成效

Attached Files

手部衛生設備建置成效(pdf檔案)

手部衛生執行成效(pdf檔案)

手部衛生教育訓練成效(pdf檔案)

醫療照護相關感染監視機制成效(pdf檔案)

手部衛生設備建置成效(pdf檔案)

手部衛生執行成效(pdf檔案)

手部衛生教育訓練成效(pdf檔案)

醫療照護相關感染監視機制成效(pdf檔案)

UpdateTime 2012/12/10

內部稽核資料提報

醫院手部衛生認證計畫─季報表填報作業說明
※諮詢窗口：醫策會(電話：02-29634055分機335~339；電子郵件：ic@tjcha.org.tw)

壹、季報表作業期程
　一、於99年11月~100年9月間完成11個月之院內資料，並每季按時提報予醫策會彙整：

醫院手部衛生季報表作業期
報表季別	提報日期	提報資料之月份
原始資料	99年12月15日	99年11月
第1季	100年1月15日	99年11月、12月
第2季	100年4月15日	100年1月、2月、3月
第3季	100年7月15日	100年4月、5月、6月
第4季	100年10月15日	100年7月、8月、9月

　二、「提報日期」如遇假日（周六、周日、國定假日）則順延。
　三、請至疾病管制局網頁（http://www.cdc.gov.tw）下載「醫院手部衛生認證計畫─季報表」檔案（連結路徑：首頁〉防疫專區〉院內感染〉手部衛生推廣），登打完成後請將電子檔E-mail至醫策會（ic@tjcha.org.tw）。

貳、季報表填報內容
　依據本計畫提供之資料內容格式，按每一報表季別填具院內參與認證單位之內部稽核、統計資料：

季報表填報內容
資料內容	資料收集方式
一、手部衛生用品消耗量統計	於當季逐月彙整月份別統計資料
二、門診單位手部衛生設備建置現況調查	於當季完成一次內部稽核作業，並彙整稽核結果
三、病房單位手部衛生設備建置現況調查	於當季完成一次內部稽核作業，並彙整稽核結果
四、手部衛生遵從率及正確率內部稽核	於當季完成一次內部稽核作業，並彙整稽核結果
五、醫療照護相關感染監視	於當季逐月彙整月份別統計資料
（一）血流感染金黃色葡萄球菌個案統計	1.適用：綜合醫院、醫院、專科醫院、慢性醫院 2.「特殊層級」醫院不需填報
（二）症狀監測通報統計	適用：精神科醫院
六、本季院內手部衛生推動概況	呈現當季整體執行狀況

參、季報表填報注意事項
　一、請依據各季提報資料鍵入，欄位均應填寫數據，切勿留空。
　二、填表前請務必閱讀各表之「通則」、「備註」說明。
　三、如表格篇幅不足，請自行複製。
　四、諮詢窗口：醫策會（電話：02-29634055分機335~339；E-mail：ic@tjcha.org.tw）