2012年10月中部某流感疫苗疑似不良事件的調查報告

魏嵩璽1、張素徽1、邱惠慈2、慕蓉蓉3、劉銘燦3、吳和生3、林杜凌1、涂志宗1 、柯靜芬1、林明誠1、趙雁南4、陳婉青5、黃美娜2

2012年 第28卷 第24期

通訊作者： 黃美娜

摘要：

民眾對疫苗安全性的信心，是流感疫苗接種計畫成功的重要關鍵之一。疑似疫苗的不良事件，經由媒體的報導，可能造成民眾的恐慌。因此，迅速正確地提供社會大眾其調查結果，將有助於釐清民眾的疑慮。良好的檢驗評估能力，衛生單位和司法單位間完善的協力機制和默契，都有助於在疑似疫苗不良事件發生後，盡速釐清事件的本質。一名11個月大女嬰，在2012年10月5日接種流感疫苗後，隔日猝死，引發社會的關注。臺中市政府衛生局(以下稱臺中市衛生局)立即訪視及協助家屬，臺中地方法院檢察署(以下稱臺中地檢署)、法醫研究所經由司法相驗，發現病患心臟及肺臟分別有肥大與實質化的病理變化，法醫研究所委託疾病管制局（以下稱疾管局）進行感染性致病原檢驗，則檢測出心臟等組織有Parvovirus B19病毒基因。臺中地檢署在10月12日召集家屬開庭，說明個案因嚴重亞急性淋巴細胞性心肌炎（lymphocytic myocarditis）併心肌細胞破壞及心臟肥大擴張，心因性休克死亡，並於隔日(13日)以新聞稿向社會大眾公佈調查結果。本起疑似疫苗不良事件，經由衛生單位正確積極的危機處理及與司法單位間的合作，快速釐清疑似不良事件的原因並公佈給社會大眾，減少對於疫苗安全性的誤解，可供未來疫苗不良事件處理的流程參考。