台灣健保論質計酬支付制度之發展-以結核病為例

李政益1,2、江亭誼3、羅秀雲1、莊人祥1,4、吳怡君5、楊祥麟1

2012年 第28卷 第19期

通訊作者： 李政益

摘要：

全民健康保險於1995年開辦以來，目前已涵蓋將近99％的人口，雖然平均餘命逐年上升，但醫療服務品質仍有大幅改善的空間，也因此提升醫療品質的政策及措施已成為歷年政府施政的重點。所謂論質計酬，即為連結財務誘因與醫療服務品質的支付制度，目的在促使整體醫療服務品質提升。中央健康保險局從2001年底起即針對結核病、糖尿病等五項疾病，實施醫療給付改善方案試辦計畫，希望藉由各類照護的整合與支付制度的設計，提昇照護的效果及效率。2004年起該局與疾病管制局橫向分工合作後，使加入結核病論質計酬方案的醫療院所與個案參與率大幅提昇；2008年起，該局更進一步將結核病導入醫療支付標準第十部「品質支付服務」專章，此亦為目前品質支付中唯一從試辦計畫成功納入正式支付標準之疾病。以2010年資料進行統計，結果顯示通報或加入品質支付的醫療院所在地區級以上醫院有351家，診所也有117家，每年在此制度下完成治療的個案均在一萬人以上，而整體追蹤治療成效及與公共衛生的連結也受到了肯定，但是應累積更多實證以呈現其效益，此外個案管理人員負荷量及未進入品質支付制度之個案診療照護亦應關注。台灣在執行結核病防治與論質計酬的經驗，加以妥適修正後應可提供各國作為整合保險、醫療院所及政府疾病追蹤管理制度之參考。