台灣H1N1新型流感疫苗接種異常事件報告

邱柏儒1、黃婉婷2、黃頌恩2,3、陳昶勳1、池宜倩1

2010年 第26卷 第15期

通訊作者： 邱柏儒

摘要：

世界衛生組織表示，疫苗是大流行期間減少病患和死亡的最重要介入措施之一，台灣H1N1新型流感中央流行疫情指揮中心（指揮中心）亦規劃自2009年11月1日起，安排民眾依序接種新型流感疫苗。大規模疫苗接種過程中，發生與疫苗保存、運送、或接種失誤等異常事件的機會較常規疫苗接種為高。本研究即蒐集並分析自2009年11月1日起至2010年2月24日止，指揮中心疫苗安全小組接獲衛生單位通報之接種異常事件，並以描述性統計和個案研究法分析異常事件內容，以彰顯形塑異常事件的關鍵因素。研究期間共計接獲33起異常事件通報，涉及個案數129名，因是被動監測系統，案件數與個案數可能少於實際數。案件可歸類為疫苗種類/廠牌錯誤（22件）、疫苗劑量錯誤（7件）、重複施打（2件）和其它（2件）等四大類，分析案件形塑之關鍵因素主要為醫護人員教育和能力問題、醫令或接種對象訊息溝通不良，以及未落實「三讀五對」等風險管理標準作業程序所致。疫苗接種異常事件或許無法完全避免，但透過落實接種執行人員的教育訓練、電腦輔助作業、和接種動線的規劃，應能系統性減少接種異常事件的發生。