重要指引及教材


鼠疫(Plague)

2016年08月03日

一、疾病概述(Disease description)

存在囓齒類及其跳蚤的一種人畜共通傳染病,並藉跳蚤傳染給各種動物及人類,其最初反應為跳蚤咬傷部位附近的淋巴腺發炎,這就是腺鼠疫,經常發生於鼠蹊部、腋下或頸部,受感染的淋巴腺發炎、紅腫、壓痛且可能流膿,通常會有發燒現象。所有的鼠疫,包括淋巴腺病不明顯的病例,皆可引起敗血性鼠疫,經由血液感染身體各部位,包括腦膜。肺的次發性感染可造成肺炎、縱膈炎或引起胸膜滲液。次發性肺鼠疫在疫情的控制上特別重要,因為其痰之飛沫傳染是原發性肺鼠疫及咽鼠疫之來源。更進一步的人與人之間傳染可造成局部地區的爆發或毀滅性的大流行。鼠疫如未經治療其致死率為30~60%,很少出現短期而局部的感染(輕微鼠疫)。鼠疫桿菌曾於肺鼠疫病人的無症狀接觸者喉嚨中培養出,未經治療的原發性敗血性鼠疫及肺鼠疫一定死亡,現代醫療已可顯著降低腺鼠疫之致死率,及早的發現及治療亦可降低肺鼠疫及敗血性鼠疫的致死率。欲快速診斷鼠疫可用顯微鏡直接檢查淋巴腺之抽出液、痰液或腦脊髓液,發現卵圓形、革蘭氏陰性、兩極濃染的鼠疫桿菌。利用螢光抗體檢驗或antigen-capture ELISA較準確,特別是對於散發病例的確認。確定診斷須從淋巴腺腫、血液、腦脊髓液或痰液中培養及辨認出鼠疫桿菌,或抗體效價有4倍的上升或下降,被動血球凝集試驗(PHA test)經常用於血清學診斷。

二、致病原(Infectious agent)

鼠疫桿菌(Yersinia pestis),為革蘭氏陰性,呈卵圓形,利用Wayson或Giemsa染色可看到兩極濃染中間淡染(類似安全別針safety pin)情形。

三、流行病學(Epidemiology)

(一)在人類歷史上有過多次鼠疫嚴重流行的記載,其中包括三次世界大流行。首次大流行發生於6世紀,起源於埃及的西奈半島,經巴勒斯坦而波及歐洲所有國家,死亡近1億人;第2次發生於十四世紀,起源於美索布達米亞,因十字軍遠征波及了歐亞兩洲及非洲的北海岸,僅歐洲就死亡2,500萬人,占當時歐洲人口的四分之一,即歷史上著名的黑死病。許多歷史學家認為“黑死病”起源於中國、印度、中亞和俄羅斯南部。後來調查研究也證明在這些國家和地區確實存在著古老的鼠疫自然疫源地;第3次發生於19世紀末至20世紀初,至少波及32個國家,死亡1,200萬人。1910~1911年中國大陸東三省及北部諸省罹患鼠疫者,計有6萬人之多。臺灣最早發表鼠疫之時間為1896年,嗣後每年皆有病例發生,其中以1901年患者4,496人、死亡3,670人及1904年患者4,494人、死亡3,370人,這二年最為猛烈。經過長期防疫工作,自1918年起至1945年就不再有鼠疫。但於台灣光復初期,因海港檢疫工作一時停頓,1946年遂有鼠疫再度侵入(14名病例),經政府採取積極而有效的防疫措施,臺灣自1948年起已無病例報告。1950年金門曾發生病例,迄1953年亦告絕跡。目前鼠疫之流行地區主要為南美洲、非州及東南亞。根據世界衛生組織報告,全世界每年約有1,000~2,000個病例。

(二)臺灣病例概況

臺灣流行概況詳見衛生福利部疾病管制署「傳染病統計資料查詢系統」

四、傳染窩(Reservoir)

主要為野生囓齒類動物 。

五、傳染方式(Mode of transmission)

腺鼠疫主要由被感染跳蚤(尤其是Xenopsylla cheopis印度鼠蚤)叮咬吸取人類血液或是人類處理被感染動物(尤其老鼠和家兔)或鼠疫感染者屍體的組織時,不慎接觸膿液而感染。肺鼠疫和喉咽鼠疫藉空氣散播,人類因吸入帶有致病原之飛沫(原發性肺鼠疫病人或已發展出末期鼠疫肺炎的腺鼠疫病人之飛沫)而感染。

六、潛伏期(Incubation period)

通常為1~7天。原發性肺鼠疫為1~4天。

七、可傳染期(Period of communicability)

腺鼠疫不直接自人傳染予人(除非接觸患者之膿液而感染)。肺鼠疫在適當之氣候條件下,具有高度之傳染力。而過度擁擠之情形,更利於傳染之進行。

八、感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)

一般人普遍都具有感受性。復原後的抵抗力相對上仍不足以防禦鼠疫桿菌大量侵入。

九、病例定義(Case definition)

詳見附件一鼠疫病例定義。

十、檢體採檢送驗事項(Specimens taking and transportation)

請參閱「傳染病檢體採檢手冊」或逕洽疾病管制署檢驗中心。

十一、防疫措施(Measures of control)

(一)預防方法:

  1. 最主要為避免被跳蚤叮咬,直接接觸具感染性之組織及暴露於肺鼠疫病人活動地區。
  2. 在流行地區宣導民眾此疾病的傳染方式,防止囓齒類動物進入住屋並避免接觸及處理其死屍,如發現該類動物屍體須報告衛生當局。
  3. 定期調查囓齒類動物之族群,並評估其發病流行情形及防治效果。
  4. 清除鼠類及蚤類,滅蚤須在滅鼠之前或同時進行。因為老鼠死亡時其寄生之跳蚤有可能跳到新的宿主(人)繼續吸血。
  5. 來自疫區之輪船或港區倉庫須防鼠、滅鼠及滅蚤。
  6. 死菌疫苗主動免疫可提供數月防護力,適用於高發病率地區的居民、旅客、處理鼠疫桿菌或被感染動物的實驗室人員或防疫人員,且須與其他防護方法一併使用。

(二)病人、接觸者及周圍環境之處理(如附件二)

  1. 病例通報:依傳染病防治法規定,屬第一類傳染病,應24小時內通報。
  2. 隔離:即刻以有效安全的殺蟲劑撲滅病人身上、衣服的跳蚤,所有病人須嚴格隔離,以防傳染,俟抗生素治療病情好轉以後方可解除,腺鼠疫病人假如無咳嗽及胸部X光檢查無病灶,在有效治療開始後則須小心處理其膿液及排泄物。
  3. 消毒:排泄物及污染物須消毒,病人出院後須實施終期消毒。鼠疫感染者的屍體在處理時,務須採行必要之感染管制措施,避免遭受感染。
  4. 檢疫:對於出、入國境之運輸工具及所載人員、物品,得施行國際港埠檢疫。
  5. 接觸者處理:腺鼠疫接觸者應實施滅蚤並監視7天,且實施預防性投藥步驟;肺鼠疫接觸者應進行預防性投藥(請參閱附件三美國CDC鼠疫暴露後預防性投藥建議表)並監視7天。監視期間,監視對象每天至少量體溫4次(例如早、中、午、晚),一旦出現發燒或其他的臨床症狀即立刻施以追加治療。
  6. 接觸者及感染源調查:應盡全力找出直接的感染來源。
  7. 治療方法:疑似鼠疫病患須儘快接受適當治療,治療時間為10-14天或持續治療至病患退燒後2天;病患病況如有改善,靜脈給藥方式可考慮改成口服方式;抗生素治療的使用選擇為Streptomycin和Gentamicin;抗生素治療之方法及劑量,須依病患臨床狀況進行調整,例如病患年齡、病史、健康狀況、或過敏反應等等考慮因素;暴露後預防性投藥的抗生素選用包括有Doxycycline、Ciprofloxacin等(請參考附件三美國CDC鼠疫抗生素治療建議表)。在對藥物治療有滿意的反應後,某些病人在第5、6天會呈現自限性的突發性發燒,但是並沒有任何其他的症狀,可能是該感染原對藥物具有抵抗力或是發生其他併發症,此時應立即採取病人的痰檢體,再依據檢驗結果給予適當的抗生素治療,若發現化膿性淋巴腺腫應予以切開及引流。

十二、大流行之措施(Measures in the outbreak)

  1. 必要時以驗屍或實驗室檢驗調查所有可能因感染鼠疫死亡者。建立最好的診斷及治療中心並提醒醫護人員發現該病立即通報。
  2. 加強衛教宣導及各項防治措施。
  3. 撲滅各種跳蚤孳生源。
  4. 撲滅鼠類及其他宿主。
  5. 保護接觸者,施予預防性投藥。
  6. 田野工作者採行有效防止跳蚤叮咬措施,如使用殺蟲劑,穿長袖衣褲等。

十三、其他相關事項(Others)

屍體處理:依傳染病防治法第五十條規定,經確認感染後,屍體應於24小時內入殮並火化。

附件一

病例定義

鼠疫(Plague

一、臨床條件

出現發燒、寒顫、頭痛、不適、虛脫及白血球增多,且伴隨下列一種(含)以上之主要臨床型態:

(一)局部淋巴腺炎(腺鼠疫)。

(二)沒有明顯淋巴腺腫之敗血症(敗血性鼠疫)。

(三)肺鼠疫:腺鼠疫或敗血性鼠疫經血行蔓延造成(次發性肺鼠疫)或吸入飛沫感染(原發性肺鼠疫)。

(四)由暴露於較大感染性飛沫或食入受感染組織(咽鼠疫)所造成之咽炎和頸部淋巴腺炎。

二、 檢驗條件

具有下列任一個條件:

(一)臨床檢體(淋巴液、血液、痰液、咽喉擦拭液等)分離並鑑定出鼠疫桿菌(Yersinia pestis)。

(二)臨床檢體分子生物學核酸檢測陽性。

(三)血清學抗體檢測陽性:恢復期血清較急性期血清抗體效價≧4倍上升。

三、流行病學條件

具有下列任一個條件:

(一)具有鼠疫流行地區之旅遊史,且曾接觸囓齒類動物,或遭跳蚤叮咬。

(二)曾接觸鼠疫確定病例。

四、通報定義

具有下列任一個條件:

(一) 符合臨床條件及流行病學條件。

(二) 經醫院自行檢驗,符合檢驗條件。

(三) 醫師或法醫師高度懷疑。

五、 疾病分類

(一) 可能病例: NA

(二) 極可能病例:符合臨床條件雖未經實驗室證實,但與實驗室證實之確定病例 具有流行病學之關聯。

(三) 確定病例:符合臨床條件及檢驗條件。

六、 檢體採檢送驗事項

檢體採檢送驗事項
傳染病
名稱
採檢項目 採檢目的 採檢時間 採檢量及規定 送驗方式 應保存種類
(應保存時間)
注意事項
鼠疫 淋巴液 病原體檢測 淋巴結呈現漲大 以無菌針筒接18至22 號針頭吸取1-2 mL 生理食鹽水,注入患者鼠蹊部、頸部、側頸部、腋窩部腫大之淋巴結部位,再抽取1-2mL 淋巴液,裝入無菌檢體小瓶。 22-35℃
(B 類感染性物質包裝)
菌株(30 日);
淋巴液(30日)
  1. 高度危險病原採檢及運送必需特別小心,防範感染。
  2. 採集軟化之淋巴結內容,有波動觸感之液體,病原體檢出率低。
  3. 皮膚表面有化膿污染物質時,應除去膿及軟化之內容物後,由內側周壁刮取液體,可提高檢出率。
  4. 淋巴液採集應由醫師執行。採檢人員應使用四環素進行預防性投藥。
  5. 無炎性淋巴腺腫脹,咳痰中混有鮮紅色之血液(與其他藍綠色痰不同)。
  6. 淋巴液採檢步驟請參考傳染病檢體採檢手冊第3.10節, 由醫師執行。
  7. 全血採檢步驟請參考傳染病檢體採檢手冊3.1 節。
  8. 血清檢體見傳染病檢體採檢手冊2.8.3 及2.8.4 備註說明及血清採檢步驟請參考傳染病檢體採檢手冊第3.3 節。
  9. 痰液檢體採檢步驟請參考傳染病檢體採檢手冊第3.9 節。
  10. 寄送檢體前,先與本署昆陽辦公室檢體單一窗口聯繫。
抗凝固全血或全血 急性期未投藥前立即採檢

1.以含抗凝劑(肝素或EDTA)採血管採集5 mL 血液,混合均勻。

2.或以採血管採5-10 mL 靜脈血,立即注入含50 mL TSB 或BHI 培養基之嗜氧血瓶內,充分混合。

菌株(30 日);
抗擬固全血或全血(30日)
血清 抗體檢測 急性期;恢復期(4-6 週) 以無菌試管收集至少3 mL 血清。 2-8℃
(B 類感染性物質包裝)
血清(30 日)
痰液 病原體檢測 咳嗽發作及咳痰排出時(投藥前立即採檢) 以無菌容器收集排出之痰液。 菌株(30 日);
痰液(30 日)
咽喉擦拭液(有食用鼠肉習慣之人或動物) 配合流行病學調查 以沾有生理食鹽水之細菌拭子之棉棒擦抹其咽喉內面,插入Cary-Blair 保存輸送培養基。 菌株(30 日);
蚤類 宿主體上有蚤類

1.誘捕鼠類以含汽油之棉球燻殺20分鐘後,將蚤類放入無菌檢體小管。

2.將貓、犬身體浸濕後,以刷子將蚤類刷到水盤內後,將蚤類放入無菌檢體小管。

2-8℃
(無包裝規範)
菌株(30 日);
蚤類(30 日)  

附件二

鼠疫之傳染途徑、診斷、檢驗、治療及處置流程

附件二、鼠疫之傳染途徑、診斷、檢驗、治療及處置流程
隔離 強制移送至經中央主管機關依「傳染病防治醫療網作業辦法」指定之醫療機構進行隔離治療
治療 請參閱附件三 

附件三

(Adapoted from: CDC, USA; http://www.cdc.gov/plague/healthcare/clinicians.html)

Recommended antibiotic treatment for plague

Begin appropriate IV therapy as soon as plague is suspected. Gentamicin and fluoroquinolones are typically first-line treatments in the United States. Duration of treatment is 10 to 14 days, or until 2 days after fever subsides. Oral therapy may be substituted once the patient improves.

The regimens listed below are guidelines only and may need to be adjusted depending on a patient's age, medical history, underlying health conditions, or allergies. Please use clinical judgment.

附件三:Adapoted from: CDC, USA;
Antibiotic Dose Route of administration Notes
Adults Streptomycin 1 g twice daily IM Not widely available in the US
Gentamicin 5 mg/kg once daily, or 2 mg/kg loading dose followed by 1.7 mg/kg every 8 hours IM or IV Not FDA approved but considered an effective alternative to streptomycin.1 Due to poor abscess penetration, consider alternative or dual therapy for patients with bubonic disease.
  Levofloxacin 500 mg once daily IV or po Bactericidal. FDA approved based on animal studies but limited clinical experience treating human plague. A higher dose (750 mg) may be used if clinically indicated.
Ciprofloxacin 400 mg every 8-12 hours IV Bactericidal. FDA approved based on animal studies but limited clinical experience treating human plague.
500-750 mg twice daily po
Doxycycline 100 mg twice daily or 200 mg once daily IV or po Bacteriostatic, but effective in a randomized trial when compared to gentamicin.2
Moxifloxacin 400 mg once daily IV or po  
Chloramphenicol 25 mg/kg  every 6 hours IV Not widely available in the United States.
Chloramphenicol 25 mg/kg  every 6 hours IV Not widely available in the United States.
Children3 Streptomycin 15 mg/kg twice daily (maximum 2 g/day) IM Not widely available in the United States.
Gentamicin 2.5 mg/kg/dose every 8 hours IM or IV Not FDA approved but considered an effective alternative to streptomycin.1 Due to poor abscess penetration, consider alternative or dual therapy for patients with bubonic disease.
Levofloxacin 10 mg/kg/dose (maximum 500 mg/dose) IM or po Bactericidal. FDA approved based on animal studies but limited clinical experience treating human plague.
Ciprofloxacin 15 mg/kg/dose every 12 hours (maximum 400 mg/dose) IV Bactericidal. FDA approved based on animal studies but limited clinical experience treating human plague.
20 mg/kg/dose every 12 hours (maximum 500 mg/dose) po
Doxycycline Weight < 45 kg: 2.2 mg/kg twice daily (maximum 100 mg/dose) Weight ≥ 45 kg: same as adult dose IV or po Bacteriostatic, but FDA approved and effective in a randomized trial when compared to gentamicin.2 No tooth staining after multiple short courses.4
Chloramphenicol (for children > 2 years) 25 mg/kg every 6 h (maximum daily dose, 4 g) IV Not widely available in the United States
Pregnant women3 Gentamicin Same as adult dose M or IV See notes above
Doxycycline Same as adult dose IV See notes above
Ciprofloxacin Same as adult dose IV See notes above
1Boulanger LL, Ettestad P, Fogarty JD, Dennis DT, Romig D, Mertz G. Gentamicin and tetracyclines for the treatment of human plague: Review of 75 cases in New Mexico, 1985–1999. Clin Infect Dis. 2004 38(5):663-669.
2Mwengee W, Butler T, Mgema S, Mhina G, Almasi Y, Bradley C, Formanik JB, Rochester CG.
Treatment of plague with gentamicin or doxycycline in a randomized clinical trial in Tanzania. Clin Infect Dis. 2006 42(5):614-21.
3All recommended antibiotics for plague have relative contraindications for use in children and pregnant women; however, use is justified in life-threatening situations.
4Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, Beltrán-Aguilar ED, Marianos DW, Hamilton C, McQuiston JH, Regan JJ. No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain spotted fever. J Pediatr. 2015 May;166(5):1246-51. 

(Continue)

Post-exposure prophylaxis (PEP)

Post-exposure prophylaxis is indicated in persons with known exposure to plague, such as close contact with a pneumonic plague patient or direct contact with infected body fluids or tissues. The recommended antibiotic regimens for PEP are as follows:

Post-exposure prophylaxis (PEP)
  Preferred agents Dose Route of administration
Adults Doxycycline 100 mg twice daily PO
Ciprofloxacin 500 mg twice daily PO
Children Doxycycline (for children ≥ 8 years) Weight < 45 kg: 2.2 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 200 mg)
Weight ≥ 45 kg: same as adult dose
PO
Ciprofloxacin 20 mg/kg twice daily (maximum daily dose, 1 g) PO
Pregnant women Doxycycline1 100 mg twice daily PO
Ciprofloxacin1 500 mg twice daily PO

Adapted from: Inglesby TV, Dennis DT, Henderson DA, et al. Plague as a biological weapon:

medical and public health management Working Group on Civilian Biodefense. JAMA. 2000 May 3;283(17):2281-90.   

最後更新日期 2013/1/18