重要指引及教材


腸病毒防治工作指引

最後更新日期 2018/12/7

腸病毒感染併發重症
Enteroviruses Infection with Severe Complications) 

一、疾病概述(Disease description)

(一) 本節所述之腸病毒係指除小兒麻痺病毒以外之其他腸病毒。

(二)腸病毒臨床上可以引起多種疾病,其中很多是無症狀,有些則只有發燒或類似一般感冒症狀,但有些則會出現特殊的臨床表現,如手足口病(hand-foot-mouthdisease)、疱疹性咽峽炎(herpangina)、無菌性腦膜炎及腦炎、肢體麻痺症候群、急性出血性結膜炎(acutehemorrhagic conjunctivitis)、嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎、流行性肌肋痛、急性淋巴結性咽炎(acutelymphonodular pharyngitis)、發燒合併皮疹(febrile illness withrash),或因感染腸病毒D68型而引起嚴重呼吸道症狀或急性無力脊髓炎等。另外,新生兒感染腸病毒的症狀常與幼兒感染時的表現不同,最常見的症狀包括發燒、食慾不佳或是躁動不安、皮膚出現紅疹、腹瀉、嘔吐等,病況進展嚴重時可引發凝血異常、心肌炎、肝炎、腦炎、新生兒敗血症。

(三)腸病毒感染較常見的疾病、臨床症狀及可能病毒型別如下:

腸病毒感染較常見的疾病、臨床症狀及可能病毒型別
常見疾病 臨床症狀 可能病毒型別
疱疹性咽峽炎 突發性發燒、厭食、嘔吐,咽峽部出現小水泡或潰瘍;病程4~6天;多數輕微無併發症,少數併發無菌性腦膜炎。 克沙奇A1-A10、A16、A22型病毒、腸病毒71型
手足口病 發燒、手腳、口腔及臀部周圍出現稍微隆起的紅疹,其頂端大多有小水泡,主要分布於口腔黏膜及舌頭,其次為軟顎、牙齦,四肢則見於手掌、腳掌、手指及腳趾間;病程7~10天,常因口腔潰瘍而無法進食,有些需要住院給予點滴。 克沙奇A16、A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒,腸病毒71型
流行性肌肋痛 胸部突發性陣痛,持續數分鐘至數小時,合併發燒、頭痛、短暫噁心、嘔吐及腹瀉;病程約7天。 克沙奇B族病毒
嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎 發燒、突發性呼吸困難、蒼白、發紺、嘔吐,開始可能誤以為肺炎,接著會有明顯心跳過速,快速演變成心衰竭、休克,甚至死亡,存活的孩子會復原的很快。 克沙奇B族病毒
急性淋巴結性咽炎 發燒、頭痛、喉嚨痛,懸雍垂和後咽壁有白色明顯病灶;病程約4~14天。 克沙奇A10病毒
無菌性腦膜炎及腦炎 發燒、噁心、嘔吐、頭痛、頸部僵硬、煩躁、睡眠不安穩。 克沙奇病毒、小兒麻痺病毒、伊科病毒、腸病毒71型
發燒合併皮疹 發燒、皮疹,通常為斑丘疹狀,有些會出現小水泡。 克沙奇病毒及伊科病毒
急性出血性結膜炎 眼睛發紅出血、有異物或疼痛感、畏光、眼皮腫脹、分泌物增加,通常一眼先發炎,數小時內擴散到另一眼;病程約10天。 腸病毒70型及克沙奇A24病毒
新生兒病毒感染 發燒、活動力下降、食慾不佳或是躁動不安、皮膚出現紅疹、腹瀉、嘔吐,病況進展嚴重時可引發凝血異常、心肌炎、肝炎、腦炎、新生兒敗血症 克沙奇B型病毒、伊科病毒

 

二、致病原(Infectious agent)
腸病毒屬於小RNA病毒科(Picornaviridae),為一群病毒的總稱,在1997年以前,已知而被分類的腸病毒共有小兒麻痺病毒(Poliovirus)共3型(1至3型)、克沙奇病毒(Coxsackievirus),含23種A型(A1至A22型,A24型)及6種B型(B1-B6型)、伊科病毒(Echovirus)共30型(1至33型,但8、10及28型除外)及腸病毒(Enterovirus)(68型〜)等60餘型,近年來又陸續發現多種型別,「國際病毒分類委員會」( International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV),在2000年依據病毒學基因序列分析結果,重新將腸病毒分為人類腸病毒A、B、C、D(Human enterovirus A、B、C、D)等4種species,而每一種人類腸病毒又有多種血清型,其中腸病毒71型被歸類於腸病毒A型。2013年2月時,委員會決議將原本分類中的宿主名稱拿掉,變成腸病毒A、B、C、D(Enterovirus A、B、C、D)。
在所有腸病毒中,除了小兒麻痺病毒之外,以腸病毒71型(Enterovirus Type 71)最容易引起神經系統的併發症,此病毒是在1969年美國加州的一次流行中首次被分離出來,當時引起很多無菌性腦膜炎與腦炎的病例。此後包括澳洲、日本、瑞典、保加利亞、匈牙利、法國、香港、馬來西亞等地都有流行的報告,台灣在十幾年前也曾經流行過,可見此型腸病毒的分布是全世界性的。比較特別的是,雖然世界各地的報告大多發現,感染腸病毒71型後,發生神經系統併發症的比率特別高,但是嚴重程度各有不同,有的只出現腦膜炎、輕微腦炎、肢體麻痺等非致命性的併發症,有的則像1998年台灣的流行一樣出現死亡病例,包括保加利亞、匈牙利、馬來西亞、日本都有過類似的情形,其可能的危險因子尚待進一步的探討與研究。
除了腸病毒71型之外,腸病毒D68型也可能引起嚴重的症狀,包含神經系統症狀及呼吸衰竭等。腸病毒D68型最早是1962年時在美國加州的一波流行疫情中,從四位患有嚴重下呼吸道感染的病童檢體中所分離出來,在2014年以前並非常見的腸病毒型別,僅有少數的群聚事件被報導出來,直到2014年8月起美國發生大規模腸病毒D68型感染疫情,甚至出現急性無力脊髓炎(acute flaccidmyelitis, AFM)關連性病例,之後在加拿大及歐洲等國家陸續報告出類似病例才受到重視。美國後續在2016與2018年均發現AFM 個案數有攀升的情形,約每兩年浮現一波的趨勢 。近期,英國公共衛生部(Public Health England)亦於2018 年10月發布急性無力肢體麻痺(acute flaccid paralysis, AFP)個案增加的警示,且部分個案檢出腸病毒D68型 。另回顧國內相關監視資料,腸病毒D68型曾在呼吸道輕症之病人零星檢出,由於美國自2014 年起出現AFM 疫情,自2015 年6 月起,本署針對國內AFP 監測之通報個案加採咽喉拭子,以提升腸病毒D68型監測敏感度,並於AFP 病因分類中特別列入AFM。結果顯示,2016 及2017 年之AFP 個案病因鑑定結果為AFM 者分別有3 例及17 例,這些個案之咽喉拭子腸病毒D68型陽性者分別有1 例、8 例。腸病毒D68型在分類上是被歸類在腸病毒D型,但其物理生化特性反倒是與人類鼻病毒(Human rhinoviruses)較為相似,例如該病毒較不耐熱及不耐酸,在細胞培養中較適合生長於33℃,而非一般腸病毒培養之37℃;此外,腸病毒D68型主要是從呼吸道檢體中分離,反而較少自糞便中檢出。預防方法與防治策略則與其他腸病毒大致相同。

三、流行病學(Epidemiology)

(一)與小兒麻痺症的發生相同,為世界性並具季節性。在溫帶地區常發生在夏季及早秋,在熱帶國家則好發於雨季。惟各型病毒流行情形仍與其可感宿主數有關。

(二)臺灣病例概況

臺灣流行概況詳見衛生福利部疾病管制署「傳染病統計資料查詢系統」。

四、傳染窩(Reservoir)

人類是唯一的傳染窩。

五、傳染方視(Mode of transmission)

傳染的途徑為糞口、飛沫或是接觸傳染,此外,新生兒則可能透過胎盤、孕婦分娩過程或產後人際接觸等途徑感染;發病時在喉嚨與腸道、糞便都可檢出病毒,在發病後的1週內傳染力最高,透過糞便排出病毒可以持續數週之久。

六、潛伏期(Incubation period)

2~10天,平均3~5天。

七、病例定義(Case definition)

詳見衛生福利部疾病管制署「傳染病病例定義暨防疫檢體採檢送驗事項」網頁。

八、檢體採檢送驗事項(Specimens taking and transportation)

(一)有關檢體採取及送驗等注意事項,請參閱衛生福利部疾病管制署「傳染病檢體採檢手冊」(可前往「疾病管制署全球資訊網首頁之檢驗(傳染病檢驗資訊與規定)」項下下載),或逕洽疾管署檢驗及疫苗研製中心(以下簡稱檢驗中心)。

(二)另為提升腸病毒D68型的偵測敏感度,疾管署刻正評估血清抗體中和試驗(Neutralization Test, NT)效能。針對「通報腸病毒感染併發重症,且有出現AFM(即MRI可見病灶,經疾管署腸病毒重症審查防疫醫師懷疑為EV-D68感染)」及「通報急性無力肢體麻痺(AFP),經研判符合AFP病例定義且檢出EV-D68,由系統自動轉通報為腸病毒感染併發重症」等兩類個案,疾管署各區管制中心將轉知相關衛生局協調通報醫師加採1支恢復期血清或採集配對血清(流程詳如附件二)進行NT檢驗,如醫師願意協助採檢,檢驗結果將回饋醫師。採得之血清檢體,請於原通報編號下新增血清檢體送驗單,並另標註「EV-D68中和試驗」,再寄送至疾管署檢驗中心。由於目前尚在評估階段,檢測結果僅供參考,且不強制醫師配合採檢。

九、防疫措施(Measures of control)

(一)預防方法

腸病毒感染症並無特效藥,只能採取支持療法。且由於病毒型別很多,無法因得過1次就終身免疫,而且除小兒麻痺病毒外,國內尚無疫苗可供使用,加上傳播途徑多元,控制不易,因此只能採一般性的事前預防措施。如加強個人衛生、注意環境衛生、避免接觸感染者、有疑似症狀應儘速就醫、於流行期避免出入公共場所等方法,以減少感染之機會。

(二)消毒方法
1、消毒方法的選用
(1)腸病毒對酸及許多化學藥物具抵抗性,如抗微生物製劑、清潔劑、部分消毒劑及酒精,均無法殺死腸病毒。

(2)醛類、鹵素類消毒劑(如市售含氯漂白水)可使腸病毒失去活性,水中0.3至0.5ppm的餘氯即可使其不活化,而一般市售含氯漂白水亦可殺死腸病毒。

(3)腸病毒於室溫可存活數天,4℃可存活數週,冷凍下可存活數月以上,但在50℃以上的環境,很快就會失去活性,所以食物經過加熱處理,或將內衣褲浸泡熱水,都可減少腸病毒傳播。

(4)乾燥可降低腸病毒在室溫下存活的時間。

(5)紫外線可降低病毒活性。

2、考慮消毒劑的取得方便性、價格及消毒效果等因素,建議選用市售之含氯漂白水(次氯酸鈉濃度一般在5到6%, 即50,000-60,000ppm),並經稀釋後進行消毒,配製及使用時請穿戴口罩、橡膠手套和防水圍裙等,並注意通風及安全。稀釋後的漂白水請於24小時內使用完畢,未使用的部分在24小時後應丟棄。
3、如已備有量測工具,則可直接量取所需用量之漂白水及清水進行配製,或可利用喝湯用的免洗湯匙(1湯匙的容量約20c.c.)、小瓶養樂多瓶(1罐容量約100c.c.)及大寶特瓶(1瓶容量約1,250c.c.)等常見物品。配製方法如下:
(1)一般的環境及常用物品消毒,建議使用500ppm濃度的漂白水消毒(將漂白水以清水稀釋100倍):
  大量:取100c.c.漂白水(即免洗湯匙5瓢或小瓶養樂多瓶1罐的量),加到10公升清水(即8瓶大寶特瓶的水量)中,攪拌均勻後使用。
  少量:取10c.c.漂白水,加到1公升清水中,攪拌均勻後使用。
(2)遭病童口鼻分泌物、嘔吐物或排泄物污染之物品或表面,建議使用1,000ppm濃度的漂白水消毒(將漂白水以清水稀釋50倍):
  大量:取200c.c.漂白水(即免洗湯匙10瓢或小瓶養樂多瓶2罐的量),加到10公升清水(即8瓶大寶特瓶的水量)中,攪拌均勻後使用。
>  少量:取20c.c.漂白水,加到1公升清水中,攪拌均勻後使用。
4、一般的環境及常用物品消毒重點

(1)只需對於常接觸物體表面(門把、課桌椅、餐桌、樓梯扶把)、玩具、遊樂設施、寢具及書本做重點性消毒,不需要大規模噴藥消毒。

(2)清洗完畢的物體可移至戶外,接受陽光照射,陽光中的紫外線,可降低病毒活性。

(三)疑似腸病毒重症通報個案疫調及病歴調閱

為釐清可能之感染來源,需針對通報個案進行疫情調查,包含發病過程、就醫情形、照顧者及同住者、潛伏期內活動情形等。此外,由於腸病毒重症個案之研判,需合併臨床症狀及檢驗結果,故於通報後除立即採取檢體之外,需配合調閱相關病歴資料,以利個案研判。確定個案須密切追蹤病況至出院為止。

(四)腸病毒重症確定個案後遺症追蹤

為全面瞭解國內腸病毒重症個案之疾病負擔,對於出院時仍未完全復原之個案,需於發病6個月後追蹤個案之復原狀況及是否有後遺症,以建立相關資料庫,供後續疫苗效益評估及訂定防治策略參考。

最後更新日期 2013/1/18