腸病毒防治工作指引

腸病毒感染併發重症
（Enteroviruses Infection with Severe Complications） 

一、疾病概述（Disease description）

（一） 本節所述之腸病毒係指除小兒麻痺病毒以外之其他腸病毒。

（二）腸病毒臨床上可以引起多種疾病，其中很多是無症狀，有些則只有發燒或類似一般感冒症狀，但有些則會出現特殊的臨床表現，如手足口病（hand-foot-mouthdisease）、疱疹性咽峽炎（herpangina）、無菌性腦膜炎及腦炎、肢體麻痺症候群、急性出血性結膜炎（acutehemorrhagic conjunctivitis）、嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎、流行性肌肋痛、急性淋巴結性咽炎（acutelymphonodular pharyngitis）、發燒合併皮疹（febrile illness withrash），或因感染腸病毒D68型而引起嚴重呼吸道症狀或急性無力脊髓炎等。另外，新生兒感染腸病毒的症狀常與幼兒感染時的表現不同，最常見的症狀包括發燒、食慾不佳或是躁動不安、皮膚出現紅疹、腹瀉、嘔吐等，病況進展嚴重時可引發凝血異常、心肌炎、肝炎、腦炎、新生兒敗血症。

（三）腸病毒感染較常見的疾病、臨床症狀及可能病毒型別如下：

腸病毒感染較常見的疾病、臨床症狀及可能病毒型別

常見疾病	臨床症狀	可能病毒型別
疱疹性咽峽炎	突發性發燒、厭食、嘔吐，咽峽部出現小水泡或潰瘍；病程4～6天；多數輕微無併發症，少數併發無菌性腦膜炎。	克沙奇A1-A10、A16、A22型病毒、腸病毒71型
手足口病	發燒、手腳、口腔及臀部周圍出現稍微隆起的紅疹，其頂端大多有小水泡，主要分布於口腔黏膜及舌頭，其次為軟顎、牙齦，四肢則見於手掌、腳掌、手指及腳趾間；病程7～10天，常因口腔潰瘍而無法進食，有些需要住院給予點滴。	克沙奇A16、A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒，腸病毒71型
流行性肌肋痛	胸部突發性陣痛，持續數分鐘至數小時，合併發燒、頭痛、短暫噁心、嘔吐及腹瀉；病程約7天。	克沙奇B族病毒
嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎	發燒、突發性呼吸困難、蒼白、發紺、嘔吐，開始可能誤以為肺炎，接著會有明顯心跳過速，快速演變成心衰竭、休克，甚至死亡，存活的孩子會復原的很快。	克沙奇B族病毒
急性淋巴結性咽炎	發燒、頭痛、喉嚨痛，懸雍垂和後咽壁有白色明顯病灶；病程約4～14天。	克沙奇A10病毒
無菌性腦膜炎及腦炎	發燒、噁心、嘔吐、頭痛、頸部僵硬、煩躁、睡眠不安穩。	克沙奇病毒、小兒麻痺病毒、伊科病毒、腸病毒71型
發燒合併皮疹	發燒、皮疹，通常為斑丘疹狀，有些會出現小水泡。	克沙奇病毒及伊科病毒
急性出血性結膜炎	眼睛發紅出血、有異物或疼痛感、畏光、眼皮腫脹、分泌物增加，通常一眼先發炎，數小時內擴散到另一眼；病程約10天。	腸病毒70型及克沙奇A24病毒
新生兒病毒感染	發燒、活動力下降、食慾不佳或是躁動不安、皮膚出現紅疹、腹瀉、嘔吐，病況進展嚴重時可引發凝血異常、心肌炎、肝炎、腦炎、新生兒敗血症	克沙奇B型病毒、伊科病毒

 

二、致病原（Infectious agent）
腸病毒屬於小RNA病毒科（Picornaviridae），為一群病毒的總稱，在1997年以前，已知而被分類的腸病毒共有小兒麻痺病毒（Poliovirus）共3型（1至3型）、克沙奇病毒（Coxsackievirus），含23種A型（A1至A22型，A24型）及6種B型（B1-B6型）、伊科病毒（Echovirus）共30型（1至33型，但8、10及28型除外）及腸病毒（Enterovirus）（68型〜）等60餘型，近年來又陸續發現多種型別，「國際病毒分類委員會」( International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV)，在2000年依據病毒學基因序列分析結果，重新將腸病毒分為人類腸病毒A、B、C、D（Human enterovirus A、B、C、D）等4種species，而每一種人類腸病毒又有多種血清型，其中腸病毒71型被歸類於腸病毒A型。2013年2月時，委員會決議將原本分類中的宿主名稱拿掉，變成腸病毒A、B、C、D（Enterovirus A、B、C、D）。
在所有腸病毒中，除了小兒麻痺病毒之外，以腸病毒71型（Enterovirus Type 71）最容易引起神經系統的併發症，此病毒是在1969年美國加州的一次流行中首次被分離出來，當時引起很多無菌性腦膜炎與腦炎的病例。此後包括澳洲、日本、瑞典、保加利亞、匈牙利、法國、香港、馬來西亞等地都有流行的報告，台灣在十幾年前也曾經流行過，可見此型腸病毒的分布是全世界性的。比較特別的是，雖然世界各地的報告大多發現，感染腸病毒71型後，發生神經系統併發症的比率特別高，但是嚴重程度各有不同，有的只出現腦膜炎、輕微腦炎、肢體麻痺等非致命性的併發症，有的則像1998年台灣的流行一樣出現死亡病例，包括保加利亞、匈牙利、馬來西亞、日本都有過類似的情形，其可能的危險因子尚待進一步的探討與研究。
除了腸病毒71型之外，腸病毒D68型也可能引起嚴重的症狀，包含神經系統症狀及呼吸衰竭等。腸病毒D68型最早是1962年時在美國加州的一波流行疫情中，從四位患有嚴重下呼吸道感染的病童檢體中所分離出來，在2014年以前並非常見的腸病毒型別，僅有少數的群聚事件被報導出來，直到2014年8月起美國發生大規模腸病毒D68型感染疫情，甚至出現急性無力脊髓炎（acute flaccidmyelitis, AFM）關連性病例，之後在加拿大及歐洲等國家陸續報告出類似病例才受到重視。美國後續在2016與2018年均發現AFM 個案數有攀升的情形，約每兩年浮現一波的趨勢 。近期，英國公共衛生部(Public Health England)亦於2018 年10月發布急性無力肢體麻痺(acute flaccid paralysis, AFP)個案增加的警示，且部分個案檢出腸病毒D68型 。另回顧國內相關監視資料，腸病毒D68型曾在呼吸道輕症之病人零星檢出，由於美國自2014 年起出現AFM 疫情，自2015 年6 月起，本署針對國內AFP 監測之通報個案加採咽喉拭子，以提升腸病毒D68型監測敏感度，並於AFP 病因分類中特別列入AFM。結果顯示，2016 及2017 年之AFP 個案病因鑑定結果為AFM 者分別有3 例及17 例，這些個案之咽喉拭子腸病毒D68型陽性者分別有1 例、8 例。腸病毒D68型在分類上是被歸類在腸病毒D型，但其物理生化特性反倒是與人類鼻病毒(Human rhinoviruses)較為相似，例如該病毒較不耐熱及不耐酸，在細胞培養中較適合生長於33℃，而非一般腸病毒培養之37℃；此外，腸病毒D68型主要是從呼吸道檢體中分離，反而較少自糞便中檢出。預防方法與防治策略則與其他腸病毒大致相同。

三、流行病學（Epidemiology）

（一）與小兒麻痺症的發生相同，為世界性並具季節性。在溫帶地區常發生在夏季及早秋，在熱帶國家則好發於雨季。惟各型病毒流行情形仍與其可感宿主數有關。

（二）臺灣病例概況

臺灣流行概況詳見衛生福利部疾病管制署「傳染病統計資料查詢系統」。

四、傳染窩（Reservoir）

人類是唯一的傳染窩。

五、傳染方視（Mode of transmission）

傳染的途徑為糞口、飛沫或是接觸傳染，此外，新生兒則可能透過胎盤、孕婦分娩過程或產後人際接觸等途徑感染；發病時在喉嚨與腸道、糞便都可檢出病毒，在發病後的1週內傳染力最高，透過糞便排出病毒可以持續數週之久。

六、潛伏期（Incubation period）

2～10天，平均3～5天。

七、病例定義（Case definition）

詳見衛生福利部疾病管制署「傳染病病例定義暨防疫檢體採檢送驗事項」網頁。

八、檢體採檢送驗事項（Specimens taking and transportation）

（一）有關檢體採取及送驗等注意事項，請參閱衛生福利部疾病管制署「傳染病檢體採檢手冊」（可前往「疾病管制署全球資訊網首頁之檢驗（傳染病檢驗資訊與規定）」項下下載），或逕洽疾管署檢驗及疫苗研製中心（以下簡稱檢驗中心）。

（二）另為提升腸病毒D68型的偵測敏感度，疾管署刻正評估血清抗體中和試驗(Neutralization Test, NT)效能。針對「通報腸病毒感染併發重症，且有出現AFM（即MRI可見病灶，經疾管署腸病毒重症審查防疫醫師懷疑為EV-D68感染）」及「通報急性無力肢體麻痺(AFP)，經研判符合AFP病例定義且檢出EV-D68，由系統自動轉通報為腸病毒感染併發重症」等兩類個案，疾管署各區管制中心將轉知相關衛生局協調通報醫師加採1支恢復期血清或採集配對血清（流程詳如附件二）進行NT檢驗，如醫師願意協助採檢，檢驗結果將回饋醫師。採得之血清檢體，請於原通報編號下新增血清檢體送驗單，並另標註「EV-D68中和試驗」，再寄送至疾管署檢驗中心。由於目前尚在評估階段，檢測結果僅供參考，且不強制醫師配合採檢。

九、防疫措施（Measures of control）

（一）預防方法

腸病毒感染症並無特效藥，只能採取支持療法。且由於病毒型別很多，無法因得過1次就終身免疫，而且除小兒麻痺病毒外，國內尚無疫苗可供使用，加上傳播途徑多元，控制不易，因此只能採一般性的事前預防措施。如加強個人衛生、注意環境衛生、避免接觸感染者、有疑似症狀應儘速就醫、於流行期避免出入公共場所等方法，以減少感染之機會。

（二）消毒方法
１、消毒方法的選用
（1）腸病毒對酸及許多化學藥物具抵抗性，如抗微生物製劑、清潔劑、部分消毒劑及酒精，對於腸病毒之毒殺效果有限。

（2）醛類、鹵素類消毒劑（如市售含氯漂白水）可使腸病毒失去活性，水中0.3至0.5ppm的餘氯即可使其不活化。

（3）腸病毒於室溫可存活數天，4℃可存活數週，冷凍下可存活數月以上，但在50℃以上的環境，很快就會失去活性，所以食物經過加熱處理，或將內衣褲浸泡熱水，都可減少腸病毒傳播。

（4）乾燥可降低腸病毒在室溫下存活的時間。

（5）紫外線可降低病毒活性。

２、考慮消毒劑的取得方便性、價格及消毒效果等因素，建議選用市售之含氯漂白水（次氯酸鈉濃度一般在5到6%, 即50,000-60,000ppm），並經稀釋後進行消毒，配製及使用時請穿戴口罩、橡膠手套和防水圍裙等，並注意通風及安全。稀釋後的漂白水請於24小時內使用完畢，未使用的部分在24小時後應丟棄。
３、如已備有量測工具，則可直接量取所需用量之漂白水及清水進行配製，或可利用喝湯用的免洗湯匙（1湯匙的容量約20c.c.）、小瓶養樂多瓶（1罐容量約100c.c.）及大寶特瓶（1瓶容量約1,250c.c.）等常見物品。配製方法如下：
（1）一般的環境及常用物品消毒，建議使用500ppm濃度的漂白水消毒（將漂白水以清水稀釋100倍）：
  大量：取100c.c.漂白水（即免洗湯匙5瓢或小瓶養樂多瓶1罐的量），加到10公升清水（即8瓶大寶特瓶的水量）中，攪拌均勻後使用。
  少量：取10c.c.漂白水，加到1公升清水中，攪拌均勻後使用。
（2）遭病童口鼻分泌物、嘔吐物或排泄物污染之物品或表面，建議使用1,000ppm濃度的漂白水消毒（將漂白水以清水稀釋50倍）：
  大量：取200c.c.漂白水（即免洗湯匙10瓢或小瓶養樂多瓶2罐的量），加到10公升清水（即8瓶大寶特瓶的水量）中，攪拌均勻後使用。
>  少量：取20c.c.漂白水，加到1公升清水中，攪拌均勻後使用。
４、一般的環境及常用物品消毒重點

（1）只需對於常接觸物體表面（門把、課桌椅、餐桌、樓梯扶把）、玩具、遊樂設施、寢具及書本做重點性消毒，不需要大規模噴藥消毒。

（2）清洗完畢的物體可移至戶外，接受陽光照射，陽光中的紫外線，可降低病毒活性。

（三）疑似腸病毒重症通報個案疫調及病歴調閱

為釐清可能之感染來源，需針對通報個案進行疫情調查，包含發病過程、就醫情形、照顧者及同住者、潛伏期內活動情形等，並至本署「傳染病問卷調查系統（簡化疫調&追蹤管理子系統）」進行填報。此外，由於腸病毒重症個案之研判，需合併臨床症狀及檢驗結果，故於通報後除立即採取檢體之外，需配合調閱相關病歴資料，以利個案研判。確定個案須密切追蹤病況至出院為止。

（四）腸病毒重症確定個案後遺症追蹤

為全面瞭解國內腸病毒重症個案之疾病負擔，對於出院時仍未完全復原之個案，需於發病6個月後追蹤個案之復原狀況及是否有後遺症，請至本署「傳染病問卷調查系統（簡化疫調&追蹤管理子系統）」填報確定個案之追蹤結果，以建立相關資料庫，供後續疫苗效益評估及訂定防治策略參考。

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