弓形蟲感染症(Toxoplasmosis)

 

一、 疾病概述(Disease description)
弓形蟲(Toxoplasma gondii)分佈於世界各地,可感染大部分溫血動物;貓科動物是弓形蟲的最終宿主(final host),而其他所有的溫血動物(包括人類)都可以因誤食貓糞便中已完成芽孢化的卵囊(sporulated oocyst)污染的水或食物,或是吃到其它未煮熟受到感染動物組織中的囊體(tissue cyst)而被感染。

免疫功能正常的人感染弓形蟲,通常是良性而沒有症狀,少部份急性感染病患會出現淋巴結腫大、倦怠、衰弱及中度發燒(38~38.5oC)的情形。但是懷孕婦女若於懷孕期間初次感染弓形蟲,亦即孕婦血中並未有保護性抗體,則弓形蟲可經由胎盤傳染給胎兒(感染率約40%),若在懷孕一開始就感染弓形蟲,會造成流產或死胎,若在懷孕12週之內感染弓形蟲,有20~30%的新生兒會有明顯先天性弓形蟲感染症,但有70%~80%的新生兒卻沒有任何症狀,不過經過幾個月或數年後,可能會出現視力不良、學習障礙和心智發育遲緩等現象;臨床上可見的症狀,還包括:皮膚紅斑丘疹、全身淋巴結腫大、肝脾腫大、黃疸、血小板低下、水腦症(hydrocephalus)、小腦症(microcephaly)、顱內鈣化、神經病變及視網膜脈絡炎(retinal choroiditis)並造成失明。懷孕婦女如確定首次感染,應諮詢婦產科醫師是否繼續懷孕,如確定繼續懷孕,則在新生兒出生後,請醫師檢查新生兒之生理狀況,並需持續追蹤數月或數年,以提供適當之醫療照顧。
免疫功能低下的病人,如有人類免疫缺乏病毒(HIV)感染者、惡性血液疾病、血癌、接受免疫抑制治療的癌症患者或接受器官移植者,其症狀往往是由於過去潛在感染的弓形蟲再活化(reactivation)所致,腦部是最常被侵犯的部位,容易引起腦膿瘍,其臨床症狀包括:意識不清、抽搐、肢體動作障礙及語言學習障礙等,嚴重者會有致命的危險。

弓形蟲感染症急性期的臨床症狀必須與感染性單核球增多症(infectious mononucleosis)、巨細胞病毒感染、貓抓病、兔熱病、淋巴腫瘤及轉移性腫瘤等作鑑別診斷。

二、 致病原(Infectious agent)
弓形蟲是一種細胞內寄生的原蟲,在一般溫血動物之細胞內均能行無性分裂生殖,但其有性生殖只會在貓科動物的小腸上皮細胞中進行,雌、雄配子結合形成卵囊隨貓糞排出,卵囊要先經過24~48小時的芽孢化(sporulation)才具感染力,溫血動物經口食入後,孢子蟲(sporocysts)會進入上皮細胞和附近的淋巴組織,分裂成為Giemsa染色陽性,新月形的速殖體(tachyzoites),常在腦、視網膜、橫紋肌和肝細胞內形成圓形或長條形的組織囊胞(tissue cyst),囊胞內有數百個PAS染色呈陽性的緩殖體(bradyzoites)。卵囊對環境耐受性,在適當條件下可存活1年以上,但是在70℃乾熱、煮沸、強碘及強氨下,很快被殺滅;速殖體在環境及死亡動物組織中只能存在數小時;組織囊胞內的緩殖體在死亡動物的組織中可存活數天,加熱至66℃即可殺死。

三、 流行病學(Epidemiology)
台灣尚無詳細、具有代表性組群的盛行率的研究報告。人類感染弓形蟲可分為後天性感染及先天性感染。先天性弓形形蟲感染大多是孕婦懷孕過程中第一次感染弓形蟲,弓形蟲經由胎盤傳染給胎兒。曾有報告國外的弓形蟲感染率約是每1000名活產兒有1~5名發生感染,但受感染的嬰兒只有20%會出現臨床症狀。國內懷孕年齡婦女以血清抗體調查發現,弓形蟲感染率大約是10%左右。有30%的婦女感染後,產生可以保護胎兒不被感染的抗體,沒有抗體的懷孕婦女可能面對如前述胎兒死亡和先天畸形的可能。 臺灣流行概況詳見衛生福利部 疾病管制署「傳染病統計資料查詢系統」。

四、 傳染窩(Reservoir)
貓科動物為弓形蟲感染的最終宿主,貓科動物以外的動物都只是中間宿主。

五、 傳染方式(Mode of transmission)
人類感染弓形蟲的途徑:

  1. 主要為生食或食入未經煮熟受感染的動物肉(或體液),如牛、羊、豬肉…等
  2. 食入含有貓排出弓形蟲卵囊污染的食物或水
  3. 先天性感染
  4. 輸血感染
  5. 器官移植

六、潛伏期(Incubation period)
感染弓形蟲到出現臨床症狀之間的潛伏期為10~23天。

七、可傳染期(Period of communicability)
除了經胎盤傳播的先天性感染、輸血及器官移植可能傳染外,弓形蟲並不會直接人傳人。

八、感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)
感染弓形蟲後免疫力可持續多久,目前尚不清楚。不過對愛滋病患或一些曾接受免疫抑制劑的人,潛伏的弓形蟲感染,可能有再活化感染(reactivated infection)的機會,可能造成臨床上嚴重的病症。

九、病例定義(Case definition):  詳見「台灣法定傳染病病例定義」。

十、檢體採檢送驗事項(Specimens taking and transportation)

  1. 檢體種類:每次採檢均需包含血清3 ㏄及含抗凝血劑(紫頭管)全血5 ㏄,以低溫(2-8℃)冷藏輸送。
  2. 檢驗項目:IgG及IgM抗體檢測、IgG親和力試驗、聚合?連鎖反應。
  3. 採檢時間:第一次採檢於發病初期,第二次採檢與第一次間隔2星期以上(通常為20天)。
  4. 採檢時機:符合通報定義者即可採檢送驗。
  5. 相關採檢注意事項及操作步驟請參閱「附錄六、防疫檢體採檢手冊」。

十一、防治措施(Measures of control)
(一)預防方法

  1. 教育民眾及懷孕婦女肉類食用前要以66℃以上加熱或煮熟,肉類貯於-20℃滿24小時,在烹調的過程中應避免試吃。
  2. 懷孕婦女避免接觸來路不明的貓,並且避免清理貓沙,需要清理時,應戴手套,清理後必須洗手,以免被污染的貓糞感染。
  3. 家中如有弓形蟲感染症患者之懷孕婦女,建議應找婦產科醫師諮詢相關問題。
  4. 接觸過生肉的手、砧板、水槽、菜刀及其的物品都要以肥皂水、清水洗淨。
  5. 小孩玩耍的沙盒要加蓋,並防止貓的進入。
  6. 進行園藝工作或其它可能接觸到被野貓糞便污染東西的工作時,應配戴手套。
  7. 食用的蔬菜應清洗乾淨,特別是自己庭院種植的蔬菜。
  8. 家環境應加強消滅老鼠、蟑螂、蒼蠅,並且防止其它動物進入。
  9. 家貓應餵食乾飼料、貓罐頭、或煮熟的食物,避免餵與未經煮熟的肉、內臟、或骨頭;垃圾筒應加蓋,以避免貓咪覓食。
  10. 避免家貓出外覓食。
  11. 豬舍應控制貓鼠進入及防範飼料被貓排泄物污染。
  12. 屠宰肉品應嚴加管理。

(二)病人、接觸者及周遭環境之處理

  1. 通報病例:一週內向當地衛生局通報。
  2. 隔離:不需隔離。
  3. 消毒:無。
  4. 檢疫:非例行性檢疫項目。
  5. 接觸者處理:如果懷疑個案是先天性弓形蟲感染症,則生母應列為接觸者採檢。
  6. 接觸者及感染源調查:病例確定後,於一週內進行調查。
  7. 治療方法:

(1)大部份免疫功能正常的感染者,即使有淋巴病變,也是自癒性的,無需治療,除非其有嚴重或持續性病變出現且顯著器官傷害,否則並不需要特別的抗微生物製劑治療。需要治療的情況,包括:視網膜脈絡炎或明顯的器官傷害者,此時可合併使用pyrimethamine與sulfonamides,最廣為接受的藥物治療方式為pyrimethamine先用2 mg/kg/day(每天分兩次口服)的起始劑量給1至3天,再改成1 mg/kg/day(每天兩次)的維持劑量服用四個星期;同時加上sulfadiazine 100 mg/kg/day(每天分四次口服)至少服用四個星期。因兩者均為抗葉酸藥物,對骨髓會造成抑制作用,所以必需補充folic acid以防止副作用,此外,pyrimethamine與sulfonamides對組織囊體沒有作用,適可解釋為何愛滋病患者,弓形蟲感染率有高度復發的原因。
(2)若感染的病人為免疫功能低下者,如有明顯症狀者,在劑量上通常要高些,且治療時間建議持續至症狀改善後的4-6星期。病人若為人類免疫缺乏病毒感染者,?免復發,則必須合併高效能抗病毒藥物(highly active antiretroviral therapy)和抗微生物製劑治療至少六個月以上,而且患者免疫功能改善,CD4淋巴球數增加到100 cells/μl以上才可以停止抗弓形蟲製劑治療。
(3)對於先天性感染者,不論有無症狀均應予以治療,建議合併sulfadiazine、pyrimethamine和folic acid治療至少1年。
(4)若病人對sulfonamides無法忍受,可以用Clindamycin取代之,即合併使用Clindamycin和pyrimethamine,這是目前治療愛滋病患者感染弓形蟲感染症之第二線藥物。

最後更新日期 2019/6/17