重要指引及教材


瘧疾(Malaria)

一、疾病概述(Disease description)
  瘧疾的臨床症狀發作時,會依序出現寒顫、高燒、出汗三個典型階段,症狀發作間隔時間,以各種瘧原蟲在人體血液內進行之無性分裂之生殖週期而定,間日瘧及卵形瘧均為48小時,三日瘧為72小時,惡性瘧 (又稱熱帶瘧) 則不規則。
其中以惡性瘧 (又稱熱帶瘧) 的症狀最嚴重,甚至發生脾腫、黃疸、休克、肝腎衰竭、急性腦病變、昏迷、死亡,其死亡率超過10 %以上,至於間日瘧、三日瘧、卵形瘧,則較不具致命性。血片或血液的檢驗確認是必要的。

二、傳染原(Infectious agent)
  瘧原蟲,可分為:間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)、三日瘧原蟲(P. malariae)、惡性瘧 (又稱熱帶瘧) 原蟲(P. falciparum)、卵形瘧原蟲(P. ovale),混合感染亦常見。

三、流行病學(Epidemiology)
(一)臺灣在光復初期,瘧疾患者有120萬,撲瘧計畫實施後日漸減少,並於1965年獲得世界衛生組織頒發瘧疾根除證書。自撲瘧進入保全期以來,每年境外移入病例約10~30例,主要來源是東南亞地區、非洲及大洋洲,而以惡性瘧 (又稱熱帶瘧) 為最多,次為間日瘧,三日瘧及卵形瘧則罕見。

(二)臺灣病例概況
  臺灣流行概況詳見衛生福利部疾病管制署「傳染病統計資料查詢系統」。

四、傳染窩(Reservoir)
  感染中的病例或無症狀但血中有配子體 (gametocyte) 的帶原者,都可以是瘧疾的傳染窩。

五、傳染方式(Mode of transmission)
(一)人體內無性生殖(分裂繁殖)
  臺灣主要病媒蚊是矮小瘧蚊 (Anopheles minimus)。當被感染且具傳染能力的瘧蚊叮咬人時,將唾液中之芽孢或稱孢子 (sporozoite) 注入人體之血液內,約經30分鐘後芽孢從循環系統之血液中消失,而出現於肝臟實質細胞 (parenchymal liver cell) 內,發育成組織分裂體 (tissue schizont),組織分裂體破裂放出1萬至3萬個分裂小體 (merozoite),這個時期的瘧原蟲繁殖是無性的,不在紅血球內進行,此一時期之繁殖稱為第一期紅血球前期繁殖 (pre-erythrocytic schizogony),或稱紅血球外繁殖 (exo-erythrocytic schizogony),由此過程產生的分裂小體進入末梢血液紅血球。經過此時期後,惡性瘧 (又稱熱帶瘧) 及三日瘧原蟲感染者不再有紅血球外繁殖的原蟲,但間日瘧及卵型瘧原蟲感染者尚有少數原蟲可在肝臟停留數月至數年,稱為隱伏體 (hypnozoite),伺機發育為組織分裂體 (tissue schizont),釋入血液內而引起瘧疾的復發 (relapse)。
      進入紅血球內的分裂小體發育為幼稚活動體 (immature trophozoite),最初形態成細小環狀,又稱為指環體 (ring form),指環體繼續發育,蟲體逐漸長大為成熟活動體(mature trophozoite),其核染質 (chromatin) 與細胞質 (cytoplasm) 開始分裂為分裂體 (schizont),每一成熟分裂體,含有固定數目的分裂小體 ,分裂體破裂 (ruptured schizont) 後之分裂小體被釋出於血液中,如此在紅血球內的分裂繁殖稱紅血球內分裂繁殖 (erythrocytic schizogony),然後分裂小體又進入新紅血球內發育,反覆其分裂繁殖至人體產生的免疫或被抗瘧藥物抑制為止。紅血球外與紅血球內繁殖皆為無性繁殖,但有些活動體發育長大後,其核染質與細胞質不分裂,而衍生為有性的特色,形成有性別的配子體 (gametocyte),其形成機轉過程至今尚不清楚。雄配子體較小稱為小配子體 (microgametocyte),雌性者較大稱為大配子體 (macrogametocyte),雌雄兩性配子體如未被瘧蚊吸入胃內,可在血液裡生存3~14天,然後被吞噬細胞消滅,成熟配子體只能在人體外受精,即在蚊子胃內受精發育。

(二)蚊體內有性生殖(孢子繁殖)
  當瘧蚊吮吸患者血液時,血液內之各種形態瘧原蟲均會進入蚊胃,僅配子體會在蚊體內進行有性繁殖,在蚊胃內雄配子體脫出紅血球發育伸出大約8根鞕毛狀體,稱為鞭毛形成現象 (exflagellation),成為雄配子或稱鞭毛體 (microgamete or flagella),雌配子體脫出紅血球發育為雌配子(macrogamete)。雄配子的一根鞭毛由雌配子突起部位進入形成受精 (fertilization),成為合子 (zygote),並繼續發育形成細長蟲體,稱為動子 (ookinete),動子穿過胃黏膜在胃外壁上皮細胞下,發育成圓形之卵囊體 (oocyst),卵囊體逐漸長大,其核染質反覆分裂為數百微小的核染質點 (chromatin dot),細胞質也同樣分裂至卵囊體內形成數百芽孢 (sporozoite) 為止,芽孢是由鐮刀狀細胞質與核染質而成,卵囊體破裂後,芽孢進入蚊子體腔,大部分進入唾液腺,於瘧蚊叮咬人時注入人體血液中造成瘧疾之感染,如此反覆循環,以進行疾病傳播。此外,傳播亦可經由輸血或消毒不良的注射器所引起,先天性感染則罕見。

六、潛伏期(Incubation period)
  一般而言,惡性瘧 (又稱熱帶瘧) 約6~25天 (平均11天),間日瘧約8~17天 (平均14天)、卵形瘧約8~30天 (平均15天),三日瘧約18~40天 (平均28天)。潛伏期的長短,除因瘧原蟲之種類及感染芽胞 (sporozoite) 數量外,尚包括人體免疫力強弱之影響,故亦有長達數月至數年之久者。

七、可傳染期(Period of communicability)
  配子體 (gametocyte) 出現於血液時,為可感染瘧疾的期間,可感染人體的四種瘧原蟲配子體出現的時間最早為發病後3天,最晚14天。

八、感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance)
  除非裔人種由於基因上的缺損,對間日瘧具有抗性外,其餘大多數人對此疾病均具感受性。感染瘧原蟲後,可產生相當程度的抵抗力,所以在流行地區,當地人均有相當程度的抗性,而外地人進入該區,卻極易被感染;另地中海貧血症 (thalassemia),如南島語系種族 (本島原住民屬之),對瘧疾之抗性比較高,感染後症狀可能不明顯。

九、病例定義(Case definition)
  詳見衛生福利部疾病管制署「傳染病病例定義」。

十、檢體採檢送驗事項(Specimens collection and transportation)
  請參閱「傳染病檢體採檢手冊」或逕洽疾病管制署檢驗及疫苗研製中心。
  (一)疑似病例報告
  醫療院所採血製作厚、薄層血片,先行染色檢驗並顯微鏡照相,將瘧疾原蟲影像圖檔上傳傳染病通報系統;厚、薄層血片及血液檢體 (3 mL) 打入紫頭管(加抗凝劑)併防疫檢體送驗單送疾病管制署確認。
  (二)確定病例治療
   醫療院所於病例住院期間,每日於病例服藥前,採血製作厚、薄層血片及血液檢體 (3 mL) 打入紫頭管 (加抗凝劑) 併防疫檢體送驗單送疾病管制署檢驗,以監測用藥後之效果。
  (三)病例逐月追蹤
  確定病例由居住地之衛生所於個案完成治療後隔月開始,每月定期或病例每月主動至醫療院所,採血製作厚、薄層血片及血液檢體 (3 mL),並將血液檢體及防疫檢體送驗單送疾病管制署,持續追蹤1年。

十一、防疫措施(Control measures)
(一)預防方法-提醒民眾前往瘧疾流行地區,應注意事項。
  1. 個人防護措施:避免蚊蟲叮咬,若被蚊子叮咬次數愈多,罹病機會愈高,瘧疾的症狀也可能較嚴重。
    (1)避免在黃昏以後到黎明之間外出。
   (2)晚上外出,應著淺色長袖衣褲,裸露部位可使用政府主管機關核可含DEET或Picaridin之防蚊藥劑。
    (3)住在有紗門紗窗且衛生設備良好或有空調設備的居住場所。

  ;2. 服用預防藥物
   (1)欲前往瘧疾流行地區短期旅行或工作者,請至少於出國前一個月,先向旅遊門診醫師諮詢,評估感染之風險、預防性投藥之需求與是否有服用上的禁忌症。
    (2)加強「旅客前往瘧疾流行地區」之衛教宣導,提醒正確服用預防藥物之時機,並強調服用防瘧藥品仍有可能受到感染,須佐以其他防蚊措施,方能達到最佳防護效果。

     3. 暫緩捐血

      (1)曾在三年內罹患瘧疾。

      (2)自瘧疾流行區回國一年內。

      (3)瘧疾流行區居民自該地區離境日起三年內暫緩捐血,如在三年內曾返回瘧疾流行區,則自離境日起再延長三年。

    4. 建議懷孕或計畫懷孕婦女如無必要應暫緩前往流行地區,若必須前往請依醫囑服用預防藥物及做好個人防護措施。

(二)病人、接觸者及周遭環境之處理
      1. 依傳染病防治法規定,瘧疾為第二類傳染病,凡符合通報定義者,應於24小時內完成通報,並採檢送驗。
      2. 防蚊隔離:病人在燒退之前應預防被病媒蚊叮咬,病人應睡在蚊帳內,住處應加裝紗窗、紗門,避免外出並作好自我保護措施。
      3. 接觸者處理:各地方政府衛生局應進行訪視及衛教,如發現有瘧疾疑似症狀時,應即進行疫調及採血,製作厚、薄層血片檢查後送疾病管制署確認,並請個案儘速就醫。
      4. 接觸者及感染源調查:各地方政府衛生局接獲病例報告,應即進行個案訪視及衛教,釐清個案為境外移入或本土感染,並依規定上網登錄疫情調查表。
      5. 醫院申請瘧疾治療藥物時請填具「領用瘧疾藥品同意書」及「服用瘧疾藥品副作用調查表」,建議張貼或註明於病歷中,以備主管機關查核。
      6. 矮小瘧蚊孳生地之縣市,如發生境外移入病例,請衛生局主動通知轄區之醫療院所最新瘧疾境外移入疫情,提醒其注意,以維護撲瘧成果。
      7. 擴大疫調:衛生局於接獲介入感染疫情時,應於24小時進行擴大疫情調查。擴大疫情調查由病例活動地點所在地衛生局(所)進行,相關防治措施亦由活動地點所在地衛生局(所)負責。原則上以病例住家/活動地點為中心向外擴大範圍,針對發燒疑患採血送驗,以掌控疫情擴散狀況並進行瘧蚊調查。
      8. 緊急撲滅
          (1)瘧疾傳染因素發生時,當地衛生機關應依據疾病管制署訂定之「瘧疾個案殺蟲劑噴灑標準作業流程」,立即從事緊急撲瘧措施,必要時疾病管制署得直接指揮、監督各級衛生機關,並協商有關單位配合。
          (2)經完全控制後列為特別注意區,由衛生局繼續辦理。衛生局(所)應對該區及附近醫院診所繼續訪視及辦理發燒疑患調查,必要時得採血送驗。
      9. 瘧疾病媒蚊監視:各縣(市)政府應掌握轄區內矮小瘧蚊孳生地分布,必要時執行矮小瘧蚊監測計畫。

最後更新日期 2013/1/18
最後更新日期 2013/7/29