治療照護


治療照護

一、治療多重抗藥與慢性病人的資源需求

治療多重抗藥及慢性病人應有下列資源到位,診療醫師如資源不足,應儘速將其轉診至適當醫療團隊。

  1. 經驗豐富的結核病醫療團隊,含醫師、護理人員,如能搭配其他相關專業人員如社會工作人員、營養師等尤佳。
  2. 能提供高品質藥敏試驗、菌種鑑定的結核菌實驗室。該實驗室必須與國家結核菌參考實驗室密切合作,定期接受外部品管(EQA)。
  3. 充足且來源穩定的二線藥物。
  4. 多重抗藥及慢性病人如有住院需求,應安置於具完善院內感染控制的病房,嚴防抗藥性結核菌株院內散佈的可能性。

治療多重抗藥病人必須使用二線藥物。二線藥物不僅副作用大,治療時間長,會歸入此類的病人又多伴有社會經濟的問題(除非是初發性多重抗藥結核病人)。因此成功的治療此類病人,除醫療專業團隊外,社工與社服的專業人員也不可或缺。

二、抗藥性結核病的治療建議及藥物說明

世界衛生組織2016出版之抗藥性結核病治療指引,將治療MDR-TB的抗結核藥物分成四類,並建議使用五種有效藥物組合而成的處方治療MDR-TB(四種核心二線藥物加上pyrazinamide)。如果Group A到C的藥物種類選擇無法達到建議的最少四種核心二線有效藥物(從A類選擇1種、B選擇1種、C類選擇2種藥物),則可以從Group D2甚至D3去做選擇。常規都會加上Pyrazinamide除非有DST証實抗藥或是其他證據顯示抗藥或是有顯著藥物毒性存在。如果不能用上pyrazinamide則考慮從Group C或D(D2優先再來D3)選擇藥物。

世界衛生組織建議用於治療rifampicin抗藥以及多重抗藥性結核病的用藥1

世界衛生組織建議用於治療rifampicin抗藥以及多重抗藥性結核病的用藥
類別 藥物種類 藥物名 藥物縮寫
A

Fluoroquinolones

Levofloxacin
Moxifloxacin
Gatifloxacin
LFX
MFX
GFX
B Second-line injectable agents 二線針劑藥物 Amikacin
Capreomycin
Kanamycin
(Streptomycin)2
Am
CM
KM
(S)
C Other core second-line agents
其他主要二線藥
Ethionamide/Prothionamide
Cycloserine/Terizidone
Linezolid
Clofazimine
ETO/PTO
CS/TRD
LZD
CFZ
D Add-on agents加強藥物 D1 Pyrazinamide
Ethambutol
High-dose isoniazid
Z
E
Hh
D2 Bedaquiline
Delamanid
BDQ
DLM
D3 p-aminosalicylic acid
Imipenem-cilastatin3
Meropenem3
Amoxicillin-clavulanate3
(Thioacetazone)4
PAS
Ipm
MPM
Amx-Clv
(T)

1這個新的藥物分類是為了引導設計長期處方

2參考本文中streptomycin可替代其它可注射藥物的條件

3carbapenems 與clavulanate 要一起使用; clavulanate 僅在與amoxicillin組合的製劑中可用

4使用thioacetazone前要先確認個案非Human ImmunodeficiencyVirus ( HIV)感染者。

 

另外,WHO於2016年正視推薦9-12個月的MDR-TB標準化治療處方。九個月短期處方加強期使用Clofazimine(CFZ), High dose Gatifloxacin(or Moxi), EMB, PZA, TBN,KM, High dose INH,持續期使用Clofazimine(CFZ), High doseGatifloxacin(or Moxi), EMB, PZA。加強期為四個月,如果四月末依然塗片陽性,延長加強期一個月,如果五月末依然塗片陽性,再延長加強期一個月。持續期固定為五個月。

MDR-TB短期治療處方建議表

MDR-TB短期治療處方建議表
加強期(Intensive phase):
GEZC KHP
4 months, 延長治療到痰陰轉,最長6個月
持續期(Continuation phase): GEZC
5 months
Kanamycin (K)  
Prothionamide (P)  
Isoniazid (H)*  
Gatifloxacin (G)*或moxifloxacin (M) * Gatifloxacin (G)*或moxifloxacin (M) *
Clofazimine, C Clofazimine, C
Ethambutol, E Ethambutol, E
Pyrazinamide, Z Pyrazinamide, Z

*high dose

三、「抗藥性結核醫療照護體系(TMTC)」簡介

抗藥性結核病的治療除了要有經驗豐富的醫療團隊外,高品質的檢驗系統、專門的二線藥物治療及全程加強監督亦是缺一不可,而抗藥性結核病治療期間較一般結核病之治療時間長,容易排擠到現行有限之醫療資源,且考量結核菌在醫院內傳播之危險性遠比社區傳染高,藉由啟動專業「抗藥性結核病醫療照護體系」,有效控制抗藥性結核病疫情。「抗藥性結核病醫療照護體系」包含5個團隊,分別為「台北市立萬芳醫院團隊」、「衛生福利部桃園醫院團隊」、「衛生福利部彰化醫院團隊」、「衛生福利部胸腔病院團隊」、「中華民國防癆協會團隊」。

 (一) 收案對象

第一類:指依疾病管制署實驗室檢驗結果確認結核菌對Rifampicin及Isoniazid抗藥(不含慢性傳染性結核個案)之個案

第二類:指定實驗室藥物敏感性試驗檢驗結果(需為通過本署認可執行藥物敏感性試驗之實驗室所發報告)確認結核菌1) 對rifampicin單一抗藥或對任三種抗結核藥物抗藥,或2) 依照疾病管制署出版之最新版結核病診治指引,因對抗結核藥物抗藥或副作用,需使用kanamycin針劑之個案。

(二) DOTS-plus 執行

DOTS-plus為進階的都治計畫,由整體團隊聘請關懷員積極來為抗藥性的結核病患執行都治工作,原則提供每週至少五天、每天依治療處方頻率安排都治服務的關懷,嚴格監督病患服藥過程,確保病患規則服下每一顆藥,克服多重抗藥性結核病患出院後,於社區接受醫療照護的困難;並適時給予精神的支持,協助病患在治療抗藥的漫長歲月中,逐漸重拾健康。

(三) 轉介「抗藥性結核病醫療照護體系」收案流程

最後更新日期 2019/1/15

DR-TB醫療照護體系
「多重抗藥性結核病」(Multidrug-Resistant Tuberculosis, MDR-TB)是指對兩種抗結核一線治療藥物Rifampicin及Isoniazid產生抗藥性,患者需合併二線抗結核藥物的治療,多重抗藥性結核病的治療除了要有經驗豐富的醫療團隊外,高品質的檢驗系統、專門的二線藥物治療及全程加強監督亦是缺一不可,而多重抗藥性結核病治療期間較一般結核病之治療時間長,容易排擠到現行有限之醫療資源,且考量結核菌在醫院內傳播之危險性遠比社區傳染高,藉由啟動專業「抗藥性結核病醫療照護體系(TMTC)」,有效控制多重抗藥性結核病疫情。另針對接觸者部分規劃縝密的檢查計畫,並展開對潛伏感染者追蹤措施,以積極切斷可能之傳播,減少結核病患之產生。透過「抗藥性結核病醫療照護體系」中「台北市立萬芳醫院團隊」、「衛生福利部桃園醫院團隊」、「衛生福利部彰化醫院團隊」、「衛生福利部胸腔病院團隊」、「中華民國防癆協會團隊」5個專業團隊,為難治療的抗藥性結核病個案開創新契機。
為提前阻斷多重抗藥性病人產生,疾病管制署並於100年及107年分別擴大收治對Rifampicin單一抗藥或對任三種抗結核藥物抗藥,以及因對抗結核藥物抗藥或副作用需使用kanamycin針劑之個案,目前該團隊收案對象及執行DOTS-plus說明如下:

(一)  收案對象

第一類:指依疾病管制署實驗室檢驗結果確認結核菌對Rifampicin及Isoniazid抗藥(不含慢性傳染性結核個案)之個案

第二類:指定實驗室藥物敏感性試驗檢驗結果(需為通過本署認可執行藥物敏感性試驗之實驗室所發報告)確認結核菌1) 對rifampicin單一抗藥或對任三種抗結核藥物抗藥,或2) 依照疾病管制署出版之最新版結核病診治指引,因對抗結核藥物抗藥或副作用,需使用kanamycin針劑之個案。

(二)  DOTS-plus 執行

DOTS-plus為進階的都治計畫,由整體團隊聘請關懷員積極來為抗藥性的結核病患執行都治工作,原則提供每週至少五天、每天依治療處方頻率安排都治服務的關懷,嚴格監督病患服藥過程,確保病患規則服下每一顆藥,克服多重抗藥性結核病患出院後,於社區接受醫療照護的困難;並適時給予精神的支持,協助病患在治療抗藥的漫長歲月中,逐漸重拾健康。

最後更新日期 2018/5/14