抗藥性結核病發生原因造成多重抗藥病人的原因很多,並不全然可以歸咎於病人,根據美國NationalJewish Center 統計,80%(28/35)的多重抗藥病人在治療過程中出現錯誤,平均每個病人發生3.93個。診療醫師處方常見的錯誤如下:

  1. 針對活動性結核病人施行預防治療。
  2. 未依標準處方及劑量開立結核藥物。
  3. 未注意到病人服藥順服度不佳,或雖知道但未採取行動。
  4. 未注意到病人已經罹患抗藥結核病。
  5. 在失敗的處方每次新增1種藥物。
  6. 過度信賴streptomycin及fluoroquinolone,誤以為已使用2種新藥,卻忽略了streptomycin無法在18-24個月的療程中全程使用,以及streptomycin可能與isoniazid共同出現抗藥的問題。

多重抗藥結核病來自病人的問題如下:

  1. 服藥順服度差導致續發性多重抗藥菌株的產生。
  2. 因藥物副作用導致不規則服藥。
  3. 遭原發性多重抗藥菌株感染。
  4. 遭非結核分枝桿菌感染。
  5. 因肺生理結構扭曲所導致的生理性抗藥(Physiologicalresistance)。

因此,針對無抗藥性結核病,正確的一線藥物治療、適當的管理是預防抗藥性結核病產生的最佳方法。 當被診斷為結核病人後一定要好好遵從醫囑治療,且加入都治計畫,由關懷員每日協助叮囑服藥。也提醒醫師因為結核病的治療非常複雜及專業,為了保護病人及做好公共衛生,於診斷及治療過程中,應該要鼓勵病人驗痰,參酌實驗室的資料及疾管署的結核病診治指引給予病人正確的藥物治療。而有鑑於多重抗藥性結核病的治療複雜及嚴重影響國人健康,現在國內已建置更專業的多重抗藥(MDR)醫療照護體系可協助這些病人的醫療照護,當醫師發現病人已非獨力可治療時即應轉介至照護體系接受更完整的照護。在政府已備妥的萬全準備下,全民共同對抗結核病。

最後更新日期 2019/6/13
一、宣導品

宣導品

二、認識疾病

(一) 簡介:

結核病是由於感染結核菌所引起的一種傳染病,近年來,台灣每年新發現並且登記有案的確診病人仍有約一萬人,其實現在有很好的藥物,新發生個案只要能規則服藥,絕大多數按時服藥的結核病人都可以治癒。但是如果不規則服藥,任意中斷者,極可能造成抗藥性菌種之出現,因此,抗藥性結核病絕大多數為人為因素造成,只有少數病人是不幸一開始就受到抗藥性菌種之感染。

國內的抗藥性監測資料在2006年底以前是來自於各醫院的研究資料收集得之,其中多重抗藥性結核病的比率從0.2%(1984-1990)一直逐年往上升至2%(1997-2000)。有鑑於此,為有效控制多重抗藥性結核病(MDR-TB)疫情,避免演化成超級多重抗藥性(XDR)結核病的危機,本署從2006年起建立MDR-TB通報系統,推動進階都治計畫(DOTS plus)以及時監控所有多重抗藥性結核病患,避免衍生出更多超級抗藥性結核病患。

抗藥性結核病發生原因造成多重抗藥病人的原因很多,並不全然可以歸咎於病人,根據美國National Jewish Center 統計,80%(28/35)的多重抗藥病人在治療過程中出現錯誤,平均每個病人發生3.93個。診療醫師處方常見的錯誤如下:1.針對活動性結核病人施行預防治療。2.未依標準處方及劑量開立結核藥物。3.未注意到病人服藥順服度不佳,或雖知道但未採取行動。4.未注意到病人已經罹患抗藥結核病。5.在失敗的處方每次新增1種藥物。6.過度信賴streptomycin及fluoroquinolone,誤以為已使用2種新藥,卻忽略了streptomycin無法在18-24個月的療程中全程使用,以及streptomycin可能與isoniazid共同出現抗藥的問題。

多重抗藥結核病來自病人的問題如下:1.服藥順服度差導致續發性多重抗藥菌株的產生。2.因藥物副作用導致不規則服藥。3.遭原發性多重抗藥菌株感染。4.遭非結核分枝桿菌感染。5.因肺生理結構扭曲所導致的生理性抗藥(Physiological resistance)。

因此,針對無抗藥性結核病,正確的一線藥物治療、適當的管理是預防抗藥性結核病產生的最佳方法。 當被診斷為結核病人後一定要好好遵從醫囑治療,且加入都治計畫,由關懷員每日協助叮囑服藥。也提醒醫師因為結核病的治療非常複雜及專業,為了保護病人及做好公共衛生,於診斷及治療過程中,應該要鼓勵病人驗痰,參酌實驗室的資料及疾管署的結核病診治指引給予病人正確的藥物治療。而有鑑於多重抗藥性結核病的治療複雜及嚴重影響國人健康,現在國內已建置更專業的「抗藥性結核病醫療照護體系」可協助這些病人的醫療照護,當醫師發現病人已非獨力可治療時即應轉介至照護體系接受更完整的照護。在政府已備妥的萬全準備下,全民共同對抗結核病。

(二) 疾病確認(Identification):「多重抗藥性結核病」(MDR-TB)是指結核病人的痰檢體經藥物敏感性試驗後發現至少同時對Isoniazid(INH)及Rifampin(RMP)二種第一線藥物具有抗藥性的病人;若更嚴重進一步對任何fluoroquinolone藥物有抗藥性,且對於3種注射型的抗結核病二線藥物(capreomycin, kanamycin, amikacin)中至少1種出現抗藥性者,就會成為所謂超級抗藥性結核(Extensively drug resistant tuberculosis, XDR-TB;亦有翻譯為廣泛抗藥性結核菌),XDR-TB的出現無異使結核病防治上更加困難,治療上比MDR-TB更為棘手,一旦被感染,其治療成功率有可能會降至50%以下。

(三)病例定義(Case definition)

 

詳見「台灣法定傳染病病例定義」。

三、治療照護

(一) 治療多重抗藥與慢性病人的資源需求

治療多重抗藥及慢性病人應有下列資源到位,診療醫師如資源不足,應儘速將其轉診至適當醫療團隊。

  1. 經驗豐富的結核病醫療團隊,含醫師、護理人員,如能搭配其他相關專業人員如社會工作人員、營養師等尤佳
  2. 能提供高品質藥敏試驗、菌種鑑定的結核菌實驗室。該實驗室必須與國家結核菌參考實驗室密切合作,定期接受外部品管(EQA)。
  3. 充足且來源穩定的二線藥物。
  4. 多重抗藥及慢性病人如有住院需求,應安置於具完善院內感染控制的病房,嚴防抗藥性結核菌株院內散佈的可能性。

治療多重抗藥病人必須使用二線藥物。二線藥物不僅副作用大,治療時間長,會歸入此類的病人又多伴有社會經濟的問題(除非是初發性多重抗藥結核病人)。因此成功的治療此類病人,除醫療專業團隊外,社工與社服的專業人員也不可或缺。

(二) 抗藥性結核病的治療建議及藥物說明(詳見「結核病診治指引」第十二章)

世界衛生組織2016出版之抗藥性結核病治療指引,將治療MDR-TB的抗結核藥物分成四類,並建議使用五種有效藥物組合而成的處方治療MDR-TB(四種核心二線藥物加上pyrazinamide)。如果Group A到C的藥物種類選擇無法達到建議的最少四種核心二線有效藥物(從A類選擇1種、B選擇1種、C類選擇2種藥物),則可以從Group D2甚至D3去做選擇。常規都會加上Pyrazinamide除非有DST証實抗藥或是其他證據顯示抗藥或是有顯著藥物毒性存在。如果不能用上pyrazinamide則考慮從Group C或D(D2優先再來D3)選擇藥物。

世界衛生組織建議用於治療rifampicin抗藥以及多重抗藥性結核病的用藥1

類別

藥物種類

藥物名 藥物縮
A Fluoroquinolones Levofloxacin
Moxifloxacin
Gatifloxacin
LFX
MFX
GFX
B Second-line injectable agents 二線針劑藥 Amikacin
Capreomycin
Kanamycin
(Streptomycin)2
Am
CM
KM
(S)
C Other core second-line agents
其他主要二線藥物
Ethionamide/Prothionamide
Cycloserine/Terizidone
Linezolid
Clofazimine
ETO/PTO
CS/TRD
LZD
CFZ
D Add-on agents加強藥物 D1 Pyrazinamide
Ethambutol
High-dose isoniazid
Z
E
Hh
D2 >Bedaquiline
Delamanid
BDQ
DLM
D3 p-aminosalicylic acid
Imipenem-cilastatin3
Meropenem3
Amoxicillin-clavulanate3
(Thioacetazone)4
PAS
Ipm
MPM
Amx-Clv
(T)
 
  1. 這個新的藥物分類是為了引導設計長期處方
  2. 參考本文中streptomycin可替代其它可注射藥物的條件
  3. carbapenems 與clavulanate 要一起使用; clavulanate 僅在與amoxicillin組合的製劑中可用
  4. 使用thioacetazone前要先確認個案非Human Immunodeficiency Virus ( HIV)感染者。

另外,WHO於2016年正視推薦9-12個月的MDR-TB標準化治療處方。九個月短期處方加強期使用Clofazimine(CFZ), High dose Gatifloxacin(or Moxi), EMB, PZA, TBN, KM, High dose INH,持續期使用Clofazimine(CFZ), High dose Gatifloxacin(or Moxi), EMB, PZA。加強期為四個月,如果四月末依然塗片陽性,延長加強期一個月,如果五月末依然塗片陽性,再延長加強期一個月。持續期固定為五個月。

MDR-TB短期治療處方建議表

加強期(Intensive phase):
GEZC KHP
4 months, 延長治療到痰陰轉,最長6個月
持續期(Continuation phase): GEZC
5 months
Kanamycin (K)  
Prothionamide (P)  
Isoniazid (H)*  
Gatifloxacin (G)*或moxifloxacin (M) * Gatifloxacin (G)*或moxifloxacin (M) *
Clofazimine, C Clofazimine, C
Ethambutol, E Ethambutol, E
Pyrazinamide, Z Pyrazinamide, Z

*high dose

(三)「抗藥性結核醫療照護體系(TMTC)」簡介

抗藥性結核病的治療除了要有經驗豐富的醫療團隊外,高品質的檢驗系統、專門的二線藥物治療及全程加強監督亦是缺一不可,而抗藥性結核病治療期間較一般結核病之治療時間長,容易排擠到現行有限之醫療資源,且考量結核菌在醫院內傳播之危險性遠比社區傳染高,藉由啟動專業「抗藥性結核病醫療照護體系」,有效控制抗藥性結核病疫情。「抗藥性結核病醫療照護體系」包含5個團隊,分別為「台北市立萬芳醫院團隊」、「衛生福利部桃園醫院團隊」、「衛生福利部彰化醫院團隊」、「衛生福利部胸腔病院團隊」、「中華民國防癆協會團隊」。

1.收案對象

第一類:指依疾病管制署實驗室檢驗結果確認結核菌對Rifampicin及Isoniazid抗藥(不含慢性傳染性結核個案)之個案

第二類:指定實驗室藥物敏感性試驗檢驗結果(需為通過本署認可執行藥物敏感性試驗之實驗室所發報告)確認結核菌1) 對rifampicin單一抗藥或對任三種抗結核藥物抗藥,或2) 依照疾病管制署出版之最新版結核病診治指引,因對抗結核藥物抗藥或副作用,需使用kanamycin針劑之個案。

2.DOTS-plus 執行

 DOTS-plus為進階的都治計畫,由整體團隊聘請關懷員積極來為抗藥性的結核病患執行都治工作,原則提供每週至少五天、每天依治療處方頻率安排都治服務的關懷,嚴格監督病患服藥過程,確保病患規則服下每一顆藥,克服多重抗藥性結核病患出院後,於社區接受醫療照護的困難;並適時給予精神的支持,協助病患在治療抗藥的漫長歲月中,逐漸重拾健康。

3.轉介「抗藥性結核病醫療照護體系」收案流程

? ? ? 聽力、平衡功能損害、腎
amikacin 肌肉或靜脈注射 15-30 mg/kg(1 gm) 聽力、平衡功能損害、腎毒性、頭暈、藥物濃度不穩定
prothionamide 口服 15-20 mg/kg(1 gm) 胃腸不適、肝毒性、過敏反應、金屬味
para-aminosalicylicacid (PAS) 口服 150 mg/kg(16 gm) 胃腸不適、肝毒性、過敏反應、鈉滯留
cycloserine 口服 15-20 mg/kg(1 gm) 精神異常、抽慉、憂鬱症、頭痛、皮疹、藥物交互作用
levofloxacin 口服 500~1000 mg 胃腸不適、頭暈、過敏反應、頭痛、躁動不安、藥物交互作用
moxifloxacin 口服 400 mg 胃腸不適、頭暈、過敏反應、頭痛、躁動不安、藥物交互作用
rifabutin 口服 5mg/kg(最高劑量300 mg) 肝、血液、腹部症候、皮膚敏感、眼葡
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結核病診治指引(第六版)

編者/作者:衛生福利部疾病管制署

出版機關:衛生福利部疾病管制署

出版日期:2017年10月

版本:第六版

GPN:1010601812

定價:200元

ISBN:978-986-05-3931-8

 

內容介紹:

為了提昇臨床醫師對結核病的診治水準,本局復邀請專家參考國際間最新指引,並依國內結核病治療情形撰編本指引,期許國內醫師在診斷治療結核病時,有標準統一的原則可茲遵循,除就原有內容再作補充及更新,並廣徵內科醫學會、胸腔重症醫學會、感染症醫學會、結核暨肺部疾病醫學會、兒科醫學會及家醫醫學會等意見後予以印製,全書內容兼顧簡要與完整原則,希望提供醫師們更完善實用的參考指引。

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